隔姜灸治療虛寒型功能性腹瀉的臨床研究

劉紅華，劉邁蘭，鐘 歡，劉 密，3，歐陽里知，曹佳男，常小榮*，謝 輝*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208；3.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 瀏陽410300；4.郴州市第一人民醫(yī)院西院，湖南 郴州423000）

功能性腹瀉（functional diarrhea， FD）是指排除腸道疾患以及腸道細(xì)菌、病毒或寄生蟲感染等致病因素，且經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)腸道器質(zhì)性病變，持續(xù)或反復(fù)出現(xiàn)排便次數(shù)增多以及稀便或水樣便，不伴有腹痛或腹脹等腹部不適癥狀的一種臨床常見的胃腸道綜合征[1-2]。 《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》：“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥者，通脈四逆湯主之”，指出虛寒下利的治療當(dāng)遵循溫陽之法。《世醫(yī)得效方》：“泄利不止，灸臍中，名神闕穴，五壯或七壯，艾炷如小箸頭大，及關(guān)元穴三十壯”，指出治療泄瀉當(dāng)施以灸法補(bǔ)之。 隔姜灸艾絨能溫中驅(qū)寒， 生姜性溫、味辛，歸脾、胃、肺經(jīng)，將艾柱燃于姜片上對(duì)穴位產(chǎn)生溫?zé)嶙饔茫ㄟ^經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)于臟腑，艾灸、姜、穴位交互作用，以達(dá)溫經(jīng)散寒、扶正補(bǔ)虛之功，對(duì)虛寒、陷下、虛損等疾病具有獨(dú)特療效[3-5]。 本研究選擇虛寒型功能性腹瀉患者（包括脾胃虛弱型和腎陽虛衰型功能性腹瀉）為研究對(duì)象，評(píng)估隔姜灸干預(yù)虛寒型FD 臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

虛寒型FD 病例來源于2014 年7 月至2015 年7 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科與脾胃病科門診患者，受試者在納入觀察之前均由本人簽署知情同意書，研究方案通過了醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批。全部病例采用隨機(jī)、平行、對(duì)照原則，把符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為隔姜灸組與中藥組，每組30例，中藥組有3 例納入后因工作原因未曾開展治療，視為剔除病例，2 例療程中自行退出，3 例自行中途更換治療方法視為脫落病例；艾灸組2 例因外出參加學(xué)習(xí)、3 例無法接受艾條的味道僅治療1次，視為脫落病例。 實(shí)際完成FD 患者47 例，其中隔姜灸組25 例，中藥組22 例。 兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組性別、年齡、病程比較（±s）

表1 兩組性別、年齡、病程比較（±s）

組別 n 性別/例男 女 年齡/歲 病程/月隔姜灸組中藥組25 22 9 8 16 14 45.04±11.92 48.23±12.03 8.92±2.45 9.23±2.22

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]慢性泄瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)：大便次數(shù)增多，每日3 次以上，便質(zhì)稀溏或成水樣便，大便量增加；癥狀持續(xù)1 d 以上；慢性久瀉起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）脾胃虛弱型：主癥包括大便時(shí)溏時(shí)瀉，飲食稍有不慎即發(fā)或加重，舌質(zhì)淡；次癥包括食后腹脹，食欲不振，倦怠乏力，神疲懶言，苔薄白，脈細(xì)弱。 （2）腎陽虛衰型：主癥包括晨起泄瀉，大便清稀，或夾不消化食物，舌質(zhì)淡胖，苔白；次癥包括臍腹冷痛，喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟，脈沉細(xì)[7]。

1.2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]中功能性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個(gè)月，近3 個(gè)月至少75%的排便為不伴腹痛的松軟(糊狀)或水樣便。 參照《中國(guó)腹瀉病診斷治療方案》[9]慢性腹瀉病程在2 個(gè)月以上，慢性腹瀉輕型病情為未出現(xiàn)脫水與中毒癥狀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證屬脾胃虛弱型或腎陽虛衰型；（2）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬慢性腹瀉輕型者；（3）年齡在20～70 歲；（4）電子纖維腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性病變者；（5）施治部位無皮損、感染、疔腫、皰疹及瘢痕者；（6）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）確診為痢疾、霍亂，或者為全身性疾病、腸道感染與腸道器質(zhì)性病變、寄生蟲感染、藥源性、惡性腫瘤、中毒、糖尿病以及甲亢等引起的腹瀉；（2）合并嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)、肝、腎、內(nèi)分泌疾病，以及其他正在用藥治療且影響試驗(yàn)觀察的腹瀉以外的疾病；（3）妊娠或準(zhǔn)備妊娠與哺乳期婦女；（4）病人不同意接受本方案治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 隔姜灸組 （1）取穴，將穴位分為兩個(gè)穴組：①神闕、天樞（雙側(cè)）、上巨虛（雙側(cè)）；②脾俞（雙側(cè)）、大腸俞（雙側(cè)）。每日取1 個(gè)穴組，交替進(jìn)行。（2）穴位定位：參照沈雪勇“新世紀(jì)第二版”全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[10]。 （3）隔姜灸操作：①將生姜洗凈切片，直徑2 cm，厚3 mm，針尖在姜片中心穿刺數(shù)孔；②將艾絨搓成直徑l cm，高約1.5 cm的圓錐體(每個(gè)稱之為一壯)數(shù)個(gè)備用(下稱艾炷)；③為避免姜片過熱灼傷皮膚，可于上述穴位涂抹少量萬花油，每個(gè)穴位放置一片生姜片，然后將艾炷置于生姜片上，點(diǎn)燃；當(dāng)艾炷燃盡后易炷再燃；每穴灸5壯；④注意事項(xiàng)：觀察患者感受，若患者感覺皮膚灼熱疼痛不能耐受時(shí)，可將姜片提起片刻再灸或略微移動(dòng)。 若姜片燒焦，則更換姜片再灸。

1.4.2 中藥組 參苓白術(shù)散加干姜（人參20 g、白術(shù)20 g、茯苓20 g、山藥20 g、蓮子10 g、白扁豆15 g、薏苡仁10 g、砂仁10 g、桔梗10 g、炒甘草20 g、干姜10 g），每日1 劑，水煎服，300 mL，分早晚兩次溫服。

1.4.3 療程 兩組均連續(xù)觀察2 個(gè)療程，6 d 為1個(gè)療程，療程中間休息1 d。

1.5 療效觀察

1.5.1 療效評(píng)定指標(biāo) （1）腹瀉臨床癥狀積分：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]。（2）大便性狀積分：根據(jù)1997 年《北歐腸胃病學(xué)雜志》Bristol 大便分類法，以分型計(jì)分，1 型對(duì)應(yīng)1 分，2 型對(duì)應(yīng)2 分，以此類推。 如一日多次排便，記錄分?jǐn)?shù)最大的一次。 上述指標(biāo)于治療前、入組7 d、入組14 d、隨訪第14 d 時(shí)各評(píng)測(cè)1 次。

1.5.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002 年5 月《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及《腹瀉病療效判斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充建議》[12]臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：大便性狀與次數(shù)恢復(fù)正常，全身癥狀、體征基本消失，積分減少≥95%；顯效：大便性狀與次數(shù)明顯好轉(zhuǎn)，全身癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%；有效：大便性狀與次數(shù)好轉(zhuǎn)，全身癥狀、體征有所改善，積分減少≥30%；無效：大便性狀與次數(shù)無好轉(zhuǎn)，全身癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，積分減少＜30%。

療效評(píng)分=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

愈顯率=（治愈+顯效）/患者例數(shù)×100%

有效率=（治愈+顯效+有效）/患者例數(shù)×100%

1.5.3 安全性評(píng)估 詳細(xì)記錄研究過程中發(fā)生的與干預(yù)措施相關(guān)的不良反應(yīng)，以及與不良反應(yīng)相關(guān)的處理辦法。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

所有臨床資料數(shù)據(jù)由SPSS 19.0 建立編輯與統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以“±s”表示，組內(nèi)治療前后比較用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后總體療效評(píng)定

隔姜灸組愈顯率為48.00%，中藥組愈顯率為22.72%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；隔姜灸組與中藥組總有效率分別為84.00%、72.73%，兩組間總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組治療結(jié)束總體療效比較（例）

2.2 兩組腹瀉臨床癥狀積分比較

2.2.1 兩組腹瀉臨床癥狀總積分比較 與治療前比較，兩組治療第7 天、第14 天、治療后第14 天隨訪兩組腹瀉臨床癥狀總積分降低（P＜0.01）。兩組癥狀總積分組間比較顯示，各時(shí)間點(diǎn)兩組癥狀總積分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組治療前后腹瀉癥狀總積分的比較(±s)

表3 兩組治療前后腹瀉癥狀總積分的比較(±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01

組別隔姜灸組中藥組n 25 22治療前24.16±5.53 24.18±4.93治療第7 天20.72±5.14**21.55±5.04**治療第14 天16.84±5.31**18.73±4.88**治療后第14 天18.50±5.09**19.13±5.01**

2.2.2 兩組腹瀉各癥狀積分比較 與治療前比較，隔姜灸組治療第7 天大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳癥狀積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）； 中藥組治療第7 天，大便泄瀉、腸鳴、倦怠乏力、形寒肢冷、神疲懶言癥狀差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）； 治療第14 天、治療后第14 天隨訪，兩組大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳、神疲懶言、形寒肢冷癥狀積分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療第7 天時(shí)，隔姜灸組在改善大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳癥狀有優(yōu)勢(shì)，積分差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中藥組在改善倦怠乏力、神疲懶言、形寒肢冷癥狀有優(yōu)勢(shì)，積分差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療第14 天時(shí)，隔姜灸組在改善大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳癥狀有優(yōu)勢(shì)（P＜0.05），中藥組在改善神疲懶言、倦怠乏力、形寒肢冷癥狀有優(yōu)勢(shì)，積分差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后第14天隨訪時(shí)，隔姜灸組在改善患者大便泄瀉、腸鳴癥狀具有優(yōu)勢(shì)， 積分差值組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；中藥組在改善神疲懶言、倦怠乏力、形寒肢冷癥狀有優(yōu)勢(shì)，積分組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

2.3 大便性狀積分比較

兩組治療第7 天、第14 天、治療后第14 天隨訪與治療前比較，大便性狀積分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），兩組在各時(shí)間點(diǎn)比較，大便性狀積分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表5。

2.4 安全性評(píng)估

艾灸組有2 例患者因艾條燃燒時(shí)艾灰脫落，燙傷局部皮膚組織，予以燙傷膏局部涂抹，約5 d 后恢復(fù)正常。

3 討論

作為最常見的消化道功能性胃腸病之一，F(xiàn)D因其復(fù)發(fā)率高，病程漫長(zhǎng)，患者反復(fù)就醫(yī)，對(duì)日常生活帶來很大困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。 虛寒型FD 患者由于脾胃虛弱或虛寒，陽氣失于輸布所致納差、腹脹或脘腹冷痛、泛吐清水、大便溏泄、清稀等癥，因此，治宜溫法，扶陽助氣以恢復(fù)脾運(yùn)功能。 “溫補(bǔ)之法，莫過于灸法”，明代醫(yī)家李梴《醫(yī)學(xué)入門》總結(jié)有“虛者，灸之使火氣以助元陽也”。灸者，乃艾之火攻，能壯人陽氣、扶正補(bǔ)虛。艾火持續(xù)燃燒，使溫?zé)嶂畾庥煽籽▊鬟_(dá)經(jīng)絡(luò)，十二經(jīng)脈循環(huán)全身，直達(dá)五臟六腑，能溫陽濟(jì)陰，培補(bǔ)元?dú)鈁13]。

表4 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)各癥狀積分比較(±s)

表4 兩組治療前后各時(shí)間點(diǎn)各癥狀積分比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與中藥組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

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隔姜灸利用生姜之溫性與灸火之熱力相結(jié)合，共同發(fā)揮溫中散寒、健脾補(bǔ)腎之功效，同時(shí)相對(duì)直接灸而言火力較為溫和，患者易于接受。 楊繼洲《針灸大成》即有記載“灸法用生姜切片如錢厚，搭于舌上穴中，然后灸之。”張景岳所著《類經(jīng)圖翼》載有“單用生姜切薄片，放于痔痛處，用艾柱于姜上灸三壯，黃水即出，自消散矣”。 生姜中姜辣素以及揮發(fā)油成分經(jīng)艾灸熱力滲透至穴位中，兩者相互作用，溫經(jīng)散寒、調(diào)和氣血、健脾和中，使藥力滲透入穴位深部，增強(qiáng)療效以達(dá)到“以溫達(dá)補(bǔ)”。隔姜灸有熱輻射、光輻射等物理效應(yīng)，其艾灸、生姜有效化學(xué)成分可滲透表皮組織并被機(jī)體吸收，達(dá)到治療疾病的作用[14-16]。隔姜灸[17]可有效調(diào)節(jié)慢性腹瀉患者免疫功能，抑制結(jié)腸組織炎癥細(xì)胞滲出、降低炎性細(xì)胞因子含量，減輕炎癥反應(yīng)。

表5 兩組大便性狀積分的比較(±s)

表5 兩組大便性狀積分的比較(±s)

注：與治療前比較，**P＜0.01

組別隔姜灸組中藥組n 25 22治療前5.88±0.73 5.95±0.65治療第7 天5.60±0.65**5.73±0.55**治療第14 天5.00±0.65**5.27±0.55**治療后第14 天5.10±0.75**5.17±0.49**

本課題組選取神闕、天樞、上巨虛、脾俞、大腸俞5 個(gè)穴位開展系統(tǒng)的臨床病例研究。神闕為元神之門戶，有回陽救逆、開竅蘇厥之功效，該穴位于腹之中部，借助隔姜灸溫?zé)岱枷阒δ芘嘌a(bǔ)元?dú)狻仃栔篂a。 天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，主陽明脈氣所發(fā)，為大腸募穴，具有溫通陽氣之功效，為治療腸腑病癥之要穴。上巨虛為大腸經(jīng)下合穴，可治各種胃腸病癥；脾俞穴為脾臟背俞穴，可益氣健脾、調(diào)和氣血，為治療脾胃疾病之要穴；大腸俞理氣、調(diào)和腸胃，外輸大腸腑水濕之氣。以上5 穴配伍，施以隔姜灸，佐以姜之辛、熱之性，能溫中散寒、補(bǔ)益脾胃，標(biāo)本兼治，共奏溫補(bǔ)元陽，固本止瀉之功效。 參苓白術(shù)散首載于《太平惠民和劑局方》，此方能健脾益氣、滲濕止瀉，臨床此方加減廣泛應(yīng)用于各類脾虛泄瀉證，取得較好的臨床療效[18]，優(yōu)于單純的西醫(yī)治療。本研究在參苓白術(shù)散方基礎(chǔ)上再加干姜，干姜味辛，性熱。 歸脾、胃、心、肺經(jīng)，具有溫中回陽之功效，與人參、白術(shù)、甘草合為理中湯，溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾，諸癥自除。 選取神闕、天樞、上巨虛、脾俞、大腸俞5個(gè)穴位開展系統(tǒng)的臨床病例研究，結(jié)果表明：（1）隔姜灸組與中藥組兩種治療方法對(duì)虛寒型功能性腹瀉皆有效，兩組總體療效相當(dāng)；（2）隔姜灸組與中藥組均能改善虛寒型FD 患者的腹瀉常見臨床癥狀總積分與大便性狀積分，兩組療效相當(dāng)；（3）隔姜灸組在改善虛寒型FD 患者大便泄瀉、腸鳴、食欲不佳、噯氣等臨床癥狀具有一定優(yōu)勢(shì)，愈顯率高，起效更快；中藥組在改善虛寒型FD 患者倦怠乏力、神疲懶言、形寒肢冷等臨床癥狀具有一定優(yōu)勢(shì)。

本課題研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然治療結(jié)束隔姜灸組與中藥組總體療效相當(dāng)，但是干預(yù)一周時(shí)，隔姜灸組大便泄瀉、腸鳴、噯氣、食欲不佳等胃腸道運(yùn)動(dòng)異常的癥狀明顯改善，在改善患者主癥的起效時(shí)間上有著顯著優(yōu)勢(shì)，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸體現(xiàn)對(duì)整體功能狀態(tài)也就是主癥之外的兼癥的調(diào)節(jié)作用，這也說明隔姜灸在腹部與背部相應(yīng)腧穴進(jìn)行艾灸時(shí)起效順序是局部再到整體。相反地，中藥組在改善倦怠乏力、神疲懶言、形寒肢冷等整體癥狀從治療第7 天便體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)，隨后逐步體現(xiàn)為對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)整，說明中藥起效順序是先整體后局部。隨訪結(jié)果表明兩種干預(yù)方法最終療效并無顯著差異，可能與FD臨床特點(diǎn)相關(guān)，因此，進(jìn)一步優(yōu)化FD 的治療手段或多手段結(jié)合可能更為重要，中藥組和隔姜灸組結(jié)合是否既能快速改善目標(biāo)癥狀，同時(shí)也能同步調(diào)節(jié)整體狀態(tài)，局部與整體效應(yīng)的相互配合是否能進(jìn)一步提升臨床療效也值得進(jìn)一步探索。

綜合以上結(jié)果，本研究認(rèn)為隔姜灸能夠溫補(bǔ)中陽、益氣健脾和胃，可以有效改善脾胃虛寒臨床癥狀，具有“以溫達(dá)補(bǔ)”效應(yīng)，對(duì)中醫(yī)辨證屬于虛寒型的FD療效確切、穩(wěn)定且遠(yuǎn)期療效佳，操作簡(jiǎn)、便、效、廉，無依賴性，無口服藥之苦，患者依從性較高，故可作為治療虛寒型FD 的優(yōu)選療法。