PBL式健康教育對肝硬化患者自我感受負擔及心理痛苦的影響

劉志芳,宋丹,張彩云,謝曉芬,宋婷婷,孔祥菡

肝硬化具有病程長、不可逆進展等特點[1]。患者在住院和居家康復過程中，不僅要忍受疾病帶來的軀體折磨(如疲勞、食欲不振、腿部腫脹、黃疸瘙癢、睡眠困難、疼痛等)[2]，還要飽受心理困擾。既往研究表明，肝硬化帶來的心理困擾是對其臨床結局產生不利影響的重要因素[3-4]。但目前針對肝硬化患者的心理干預大都忽略了患者的實際需求，患者容易產生抵觸情緒，在一定程度上影響干預效果。PBL式健康教育是在使用“成人學習原則”的基礎上實施的一種集教育、認知和行為改變于一體的健康干預，真實體現患者的主體地位和真實需求，以“問題”為切入點，為患者提供精準干預，提高患者的參與度及激發解決問題的潛能，可改善患者治療依從性，并提高對疾病的認識[5]；對患者的健康行為及健康結果有潛在益處[6]。本研究對肝硬化患者實施PBL式健康教育，旨在探索PBL式健康教育改善患者自我感受負擔及心理痛苦的有效性，為臨床護理干預提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法選取2019年11月至2020年2月在山西省人民醫院消化內科住院治療的肝硬化患者為研究對象。納入標準：①臨床診斷為肝硬化，且患者或家屬能熟練使用智能手機；②年齡18～80歲，性別不限，病情穩定，溝通無障礙；③肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；④自我感受負擔[7]得分≥20分；⑤患者和家屬知情同意。排除標準：①臨終危重或存在其他嚴重器官功能障礙；②患惡性腫瘤或精神類疾病；③有嚴重視聽障礙或意識障礙；④近期遭遇重大應激事件；⑤正在參與其他干預類研究。本研究入組患者84例，采用隨機數字表法分為對照組和干預組各42例，分別入住本科室不同樓層病房。研究過程中干預組1例死亡、1例因并發腦出血而退出研究；對照組1例因家庭問題、1例因手機失聯而失訪，1例因并發肝性腦病而退出研究，最終干預組40例，對照組39例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1健康教育方法

對照組按消化內科常規行健康教育，住院期間由責任護士通過口頭面對面宣教，發放健康宣教手冊供患者和家屬閱讀。出院后每周責任護士對患者進行1次基于微信的家庭遠程隨訪健康教育。干預組在常規健康教育基礎上實施PBL式健康教育。具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建健康教育團隊 團隊成員包括研究者本人、1名護士長、2名資深主管護師。護士長為質量控制員，負責監督PBL健康教育的落實，并就相關問題進行協調，確保干預順利進行。1名組員負責PBL健康教育“問題庫”的歸類總結和實時更新；1名組員負責PPT課件制作；研究者本人承擔并履行首席研究員職責，負責對從PBL問題庫的建立到PBL健康教育方案實施的全程把控。為確保團隊成員的專業性，請1名教授對小組成員進行PBL教學方式的統一培訓，分2次共計4 h完成，培訓內容包括導入環節設計、講課技巧、教學組織及管理、PPT制作等。

1.2.1.2建立PBL“問題庫”并制作健康教育課件 通過查閱文獻、問卷調查及專家咨詢，確定患者普遍存在和需要解決的護理問題，并按照患者的個體差異列出問題的優先次序，然后根據問題所涉及的內容進行整理歸納分類，建立全面而有層次的PBL健康教育“問題庫”(見樣表1)。圍繞“問題庫”制定課件，課件內容包括生活常識、飲食教育、用藥教育、運動教育、皮膚管理、腹水癥狀管理、上消化道出血家庭救護、心理健康教育等模塊。課件要求目標清晰、重點突出、文字醒目、通俗易懂，以達到切實幫助患者掃清健康盲點的目的。

1.2.1.3健康教育的實施 ①組建PBL患者組。以“同一問題群”為單位， 3～5例患者為一小組，組成PBL患者組，并在“線下”基礎上做好“線上”對接(建立若干微信群)，群主為研究者本人(對群內的成員、信息傳播、信息分享具有管理權限)，群名片統一格式為“姓名-手機號”，嚴禁成員擅自拉無關人員入群(家屬除外)，在群內禁止發布與健康無關的任何廣告。②設立PBL健康教育課堂。患者住院期間采取“線下課堂”方式進行健康教育，出院后利用微信的視頻會議功能采取“線上課堂”，所有教育內容以“問題”為切入點展開，每次課程45 min，前30 min圍繞患者關注的共性問題集中講解，對于疑難問題要把握點撥時機和點撥力度，并通過例證著重講解，以提高課堂教育效果。后15 min鼓勵患者積極參與討論、提出問題、激活先前的知識，并評估新獲得的知識及其實用性，在小組討論中促進患者對學習目標的反思，并鼓勵患者在小組內共享學習目標，將自己的發現和知識進行討論。在此基礎上協同實施同伴教育，將問題暴露給大家，引導小組成員進行發散性思考，如未戒煙、戒酒的后果，進食辛辣刺激性食物的后果等，以激發患者的學習興趣。也可以邀請親屬參與課程,以提高患者的學習熱情。對于“線上課堂”,為確保每個小組成員參與到討論中來，干預者在討論中要始終保持活躍。干預持續3個月，住院期間每周2次，共4次，為面對面的“線下PBL健康教育”。出院后以微信形式進行“線上PBL健康教育”，出院后的第1個月每周1次，持續1個月，第2～3個月每2周1次。

樣表1 PBL健康教育“問題庫”

1.2.1.4質量控制 住院期間每周五、出院后每月月底對患者實施目標結果評定1次，根據評定結果提出存在的問題，采取相應的對策并及時補充、完善修改課件，再次制定下一輪目標，如此循環往復，不斷豐富和充實患者的知識庫，提高健康教育效果。

1.2.2評價方法 于干預前及干預3個月后(干預后)由對患者分組不知情的資料收集員采用自我感受負擔量表、心理痛苦量表收集數據。①自我感受負擔量表由Cousineau等[7]于2003年研發，本研究使用武燕燕等[8]漢化修訂后的版本，量表Cronbach′s α系數為0.91。共包含身體負擔(5個條目)、情感負擔(4個條目)和經濟負擔(1個條目)3個子類10個條目，每個條目按5級計分， 1分(從不)到5分(總是)，總分10～50分，分數越高自我感受負擔越重。②心理痛苦量表由Holden等[9]編制，為13項自評量表，為單維結構。按5級計分，報告了2個元素，1個與心理量表的前9項有關(回答從“從不”到“總是”)，另一個與后4項相關(回答從“非常不贊同”到“非常贊同”)，總分13～65，總分越高說明心理痛苦程度越嚴重。本研究采用楊麗等[10]修訂的中文版量表，該量表總體Cronbach′s α系數為0.90。

1.2.3統計學方法 應用SPSS21.0軟件進行分析處理，行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后自我感受負擔得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我感受負擔得分比較 分，

2.2兩組干預前后心理痛苦得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后心理痛苦得分比較 分，

3 討論

3.1實施PBL式健康教育可降低肝硬化患者自我感受負擔 自我感受負擔作為肝硬化患者的重要心理體驗[11]，對疾病的預后有著重要的影響，采取適當的干預策略促進患者健康行為，進而管理和改善其心理健康就顯得至關重要。本研究結果顯示，干預后干預組我感受負擔總分及各維度得分顯著低于對照組(均P<0.01)。常規健康教育忽視了患者的實際需求，且缺乏有效的指導和監督。PBL式健康教育從患者角度，深度挖掘其潛在需求，以“問題”作為患者學習的觸發點和落腳點，以口頭、圖片、語音、短視頻、視頻會議、PPT等方式切入，注重利用興趣(心理動力)提高患者參與健康教育的積極性，有利于提高疾病相關知識水平。且從問題根源出發為患者量身定制飲食計劃、運動方案等，同時為患者提供壓力管理、放松技巧、問題解決技能，加強心理支持、家庭遠程監督等，以應對疾病給患者帶來的不確定性和負擔感。PBL式健康教育為同一問題群患者搭建了一個彼此分享經驗、溝通病情的社交平臺[12]。經過若干次PBL式健康教育，同一問題群患者之間彼此分享成功經驗、交流康復心得，互相激勵，這不僅彌補了患者的知識空白，而且使患者獲得了心理上和情感上的支持和慰藉，同時這種小組學習使患者從小組成員中尋找支持，有助于降低自我感受負擔。

3.2實施PBL式健康教育可降低肝硬化患者心理痛苦 研究結果顯示，干預后干預組心理痛苦得分顯著低于對照組(P<0.01)。分析原因可能與下列因素有關：①PBL式健康教育是一種基于患者實際存在的問題開展的教育，患者自身問題的逐一解決可降低其認知焦慮，緩沖疾病帶給患者的負面影響，間接降低其心理痛苦。②PBL健康教育針對患者問題根源實施心理干預，并靈活滿足患者不斷變化的問題需求，相關問題的解決有助于減少負性思維，從臨床層面緩解患者的心理痛苦。③PBL健康教育通過在線互動、推送相關視頻、系列科普文章等為參與者提供了更廣泛的認知和行為資源[13]，提高了患者對疾病的認知力和應對力。同時線上PBL健康教育增加了患者享受優質護理延伸服務帶來的便利性，這有利于產生積極的心理感受。另外，患者在小組內的討論與互動，有助于患者從孤獨感的困境中解脫出來，釋放負性情緒，在一定程度上削弱了某些可控因素(知覺性負擔感、治療絕望感、挫敗性歸屬感、社會孤獨感)等引起的心理痛苦，從而改善個體的心理健康。

4 小結

PBL式健康教育為肝硬化患者提供了集“線上線下”于一體的知識教育平臺，為患者提供了一種高效、簡單易用且精準的知識獲取渠道，這不僅有利于提高疾病相關知識水平，而且有利于激發患者解決問題的潛能，可以有效改善其自我感受負擔及心理痛苦。本研究的局限性：①樣本僅來源于一所三甲醫院，代表性有限，因此未來需要開展多中心研究來驗證該干預方法的有效性。②本研究僅對自我感受負擔及心理痛苦指標進行了評價，未來的研究可增加生理參數等方面的客觀評價指標。