ADOPT模式護理干預在妊娠期糖尿病患者中的應用

馬向飛，鐘誠，李文，周泳宜，許華亮，張倩

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)是指在妊娠期發生或首次發現的糖耐量異常[1]。近年來隨著人們生活方式的改變和國家全面二孩政策的實施，妊娠期糖尿病發病率逐年增加[2]。妊娠期糖尿病屬于高危妊娠，對孕婦、胎兒及新生兒的危害頗多，容易導致一系列母嬰并發癥，如妊娠期高血壓、自發性早產、羊水過多、巨大兒、胎兒宮內窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖等，并顯著增加妊娠期糖尿病患者產后發展為糖尿病的風險[3-4]。由于妊娠期糖尿病患者大都無需住院治療，其妊娠期良好的自我管理能力對改善血糖控制水平和妊娠結局至關重要[5-6]。目前常規健康教育模式主要以護士為主導，采用單向、灌輸方式，健康教育效果參差不齊，導致部分妊娠期糖尿病患者血糖控制并不理想，增加了不良妊娠結局的發生率。ADOPT模式是一種以解決問題為導向的行為干預模式，包括態度(Attitude，A)、定義(Definition，D)、開放思維(Open mind，O)、計劃(Planning，P)、實施(Try it out，T)5個操作過程，該模式強調醫護人員與患者建立伙伴關系，調動患者主觀能動性及患者執行自我照顧[7-8]。目前該模式在國內應用尚處于起步階段。本研究將ADOPT模式應用于妊娠期糖尿病患者，以改善妊娠期糖尿病患者的自我管理行為、血糖控制水平及妊娠結局，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年7月至2019年2月在廣州市紅十字會醫院婦產科門診就診、首次確診的120例妊娠期糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①符合中國糖尿病防治指南中妊娠期糖尿病的診斷標準，即行75 g葡萄糖糖耐量試驗確診為妊娠期糖尿病[9]；②在我院建卡定期產檢，并擬在我院分娩；③單胎，孕24～28周；④意識清楚，溝通交流無障礙；⑤知情同意。排除標準：①妊娠前患糖尿病；②合并其他系統嚴重疾病。按照隨機數字表法將納入的120例患者分為對照組和觀察組各60例，干預過程中對照組2例、觀察組3例退出研究，最終對照組58例、觀察組57例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預方法

所有孕婦在孕24～28周首次就診時行75 g葡萄糖糖耐量試驗，確診后建立健康檔案。對照組確診后當天由產科門診護士按照常規進行健康指導，發放健康教育手冊并進行相應講解，內容包括妊娠期糖尿病概念、危害及防治方法、飲食控制、合理運動、血糖監測及用藥指導、居家監測記錄(項目包括體質量、飲食、運動、血糖)等。囑患者每2周到產科門診進行產檢和隨訪，每次隨訪時由產科門診護士對患者進行血糖、血壓、體質量的測量，根據患者情況給予針對性指導，并填寫隨訪表。觀察組在對照組基礎上實施ADOPT模式護理干預，具體如下。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1成立ADOPT模式健康教育小組 由產科門診護士長擔任組長，負責整個研究的組織和實施，小組成員包括產科門診護士3名，負責建立患者健康檔案、實施健康教育、隨訪管理及數據收集等；糖尿病專科護士1名，負責協助醫生管理患者孕期血糖；產科醫生1名，負責妊娠期糖尿病患者的篩查和治療，提供研究指導；營養師1名，負責患者體質成分分析，確定營養食譜，提供營養知識指導。由組長組織小組成員接受統一培訓，內容包括研究方案、妊娠期糖尿病知識培訓、ADOPT模式培訓，小組討論并制定統一的干預內容。

1.2.1.2ADOPT模式護理干預的實施 由產科門診護士負責實施，建立“一對一”的談話空間，采用面對面的方式進行指導，分別于患者確診當天、2周后、4周后、6周后、8周后，共進行5次，每次20～30 min，按照ADOPT模式5個操作過程實施。①態度(Attitude，A)。通過開放式提問探尋患者對妊娠期糖尿病自我管理的態度，如“請問您怎么看待妊娠期糖尿病？您知道妊娠期糖尿病的危害嗎？您知道怎么進行飲食控制嗎？”引導患者主動表達，從患者的表達中判斷患者對妊娠期糖尿病自我管理的態度，及時疏導患者的不良情緒，并給予針對性的強化健康教育，如妊娠期糖尿病的危害、自我管理的重要性及加強對飲食、運動、血糖監測、用藥等指導。鼓勵患者家屬，尤其是患者丈夫給予患者更多的理解和支持，增強患者管理妊娠期糖尿病的信心。建立妊娠期糖尿病患者微信群，鼓勵患者彼此分享經驗，相互鼓勵。②定義(Definition，D)。協助患者定義其健康問題。采用開放式提問、訪談的方式，協助患者明確其在妊娠期糖尿病自我管理中面臨的主要問題，以便患者主動進行改變。訪談發現，本研究中大部分患者會遇到“不知道如何在控制血糖的同時，合理膳食保證胎兒生長發育的需要”的問題。③開放思維(Open mind，O)。鼓勵患者以開放性思維參與制定行為目標。根據患者的孕周、體質量、餐前血糖、餐后血糖、飲食習慣等情況，鼓勵患者積極參與，以開放性思維主動說出對現存問題的想法及預期控制的行為目標，如血糖控制目標為空腹血糖3.5～5.0 mmol/L、餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L，體質量每月增長不超過1.5 kg。行為目標制定過程中發揮患者的主體作用，由患者自己制定，研究者主要從臨床專業方面給予協助。④計劃(Planning，P)。鼓勵患者根據行為目標制定相應的計劃。由產科門診護士引導患者以行為目標為導向，結合患者自身的個體情況，制定具體可行的計劃，研究者給予臨床專業上的協助。如每日自我監測血糖和體質量，制定飲食控制計劃，合理搭配每餐飲食(碳水化合物50%、蛋白質20%～25%、脂肪20%～25%、其他10%)及餐次(少食多餐，3次主餐，3次加餐)，選擇合適的烹飪方法(避免煎、炸食物等)。⑤實施(Try it out，T)。協助患者完成計劃以解決現存問題。鼓勵患者做好健康日記，將目標、計劃寫在日記上，每天記錄自我監測的血糖值、體質量、每餐飲食情況、運動方式、運動時間、運動后反應等，以促進患者自我調整飲食及運動，更好地控制血糖。邀請患者家屬一起參與，給患者創造良好的外部環境。每次回院隨訪時將健康日記與產科門診護士共同回顧并評價效果，幫助患者總結經驗，增強患者自我管理的信心。

1.2.2評價方法 于干預前和干預后8周(干預后)，由產科門診護士負責測評患者糖尿病自我管理行為及血糖水平。采用空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白評估兩組血糖控制水平。糖尿病自我管理行為采用萬巧琴等[10]漢化修訂的中文版糖尿病自我管理行為量表評估，量表包括11個條目，每個條目計1～7分，總分11～77分，總分越高表明患者自我管理行為越好。統計妊娠結局，包括妊娠高血壓、羊水過多、胎膜早破、剖宮產、巨大兒、新生兒低血糖、新生兒窒息等。

2 結果

2.1兩組干預前后自我管理行為得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后自我管理行為得分比較 分，

2.2兩組干預前后血糖水平比較 見表3。

2.3兩組妊娠結局比較 見表4。

表3 兩組干預前后血糖水平比較

表4 兩 組 妊 娠 結 局 比 較 例(%)

3 討論

3.1ADOPT模式護理干預能夠改善妊娠期糖尿病患者的自我管理行為 孕28周前妊娠期糖尿病患者處于剛篩查出疾病的階段，其自我管理行為處于偏低水平[11]。本研究結果顯示，干預后觀察組自我管理行為得分顯著高于對照組(P<0.01)，提示ADOPT模式護理干預能夠提高妊娠期糖尿病患者的自我管理行為。分析其原因：常規健康教育模式主要以護士為主導，患者為被動接受，難以調動患者自我管理的主觀能動性。妊娠糖尿病患者自我護理能力與對疾病的認知水平呈正相關[12]，對患者實施ADOPT模式護理干預，通過“態度、定義、開放思維、計劃、實施”5個操作過程，有助于激發患者去思考相關問題，提高患者對疾病的認知水平，使患者主動認識到自我照顧的責任，調動患者的主觀能動性，使患者主動積極地進行自我管理。既往研究表明，良好的問題解決能力是患者進行自我管理的關鍵[8]。ADOPT模式是以解決問題為主要目的的干預模式[7]，通過干預能夠不斷提高患者解決自身健康問題的能力，促使患者積極執行自我照顧，照顧過程中獲得的成功經驗又會增強患者的信心，進一步提高患者自我管理的積極性。此外，ADOPT模式護理干預過程中多次與患者溝通交流，也有助于患者保持積極樂觀的心理狀態。因此，通過ADOPT模式護理干預能夠改善妊娠期糖尿病患者自我管理行為。

3.2ADOPT模式護理干預能夠改善妊娠期糖尿病患者的血糖水平 本研究結果顯示，干預后觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白顯著低于對照組(均P<0.01)，提示ADOPT模式護理干預能夠有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平。分析其原因：常規健康教育模式過于流程化、標準化，缺乏個體化，健康教育效果參差不齊，部分患者未能掌握解決自身健康問題的辦法，導致血糖控制并不理想。對妊娠期糖尿病患者需加強健康教育、飲食治療、運動治療與自我監測，以提高其自我護理能力[13]，有利于控制患者血糖水平。ADOPT模式護理干預采用雙向互動式的溝通交流，護患間建立了良好的伙伴關系；整個過程強調患者參與，患者能夠定義其健康問題，以開放性思維參與制定個體化的行為目標，根據行為目標制定并完成計劃，在此過程中患者掌握了解決自身健康問題的方法，逐漸改善不良生活方式，重視飲食、運動、休息、血糖監測管理，從而有助于患者血糖控制在正常水平。

3.3ADOPT模式護理干預能夠改善妊娠期糖尿病患者的妊娠結局 本研究結果顯示，觀察組妊娠高血壓、羊水過多、巨大兒發生率顯著低于對照組(均P<0.05)，提示ADOPT模式護理干預能夠改善妊娠期糖尿病患者的妊娠結局。據文獻報道，多數妊娠期糖尿病患者對疾病知識缺乏足夠了解[14]。常規健康教育模式中患者參與度低，患者缺乏妊娠期糖尿病相關知識和應對技能，容易增加不良妊娠結局的發生。李佳[15]研究顯示，對妊娠期糖尿病患者實施早期護理干預和自我管理教育，有助于改善患者妊娠結局。既往研究顯示，妊娠期糖尿病患者血糖控制水平與其妊娠結局密切相關[16-17]。本研究通過ADOPT模式護理干預，幫助患者更全面地掌握疾病相關知識和技能，主動積極地進行自我照顧，保持合理飲食、運動、休息、血糖監測等健康行為，有效提高了妊娠期糖尿病患者的自我管理行為和血糖控制水平，從而有助于改善其妊娠結局。ADOPT模式護理干預能夠激發患者自我照顧的責任，發揮患者主觀能動性，幫助患者掌握解決自身健康問題的方法，從而有助于患者持續選擇并保持健康行為，改善其妊娠結局。

綜上所述，ADOPT模式護理干預為妊娠期糖尿病患者的臨床管理提供了新策略，有利于改善患者的自我管理行為，有效控制血糖水平及妊娠結局。本研究因時間和條件所限，干預時間只有8周，且樣本量較小，今后需要延長干預時間，并擴大樣本量進行深入研究。