兒科ICU護士對重癥患兒不再心肺復蘇決策態度及影響因素分析

楊麗全，彭娘慧，魏碧蓉，黃茂新，顧琳，李真真，周建福，鄭曉嫻

不再心肺復蘇(do-not-resuscitate,DNR)是指對臨終、瀕死或無生命跡象的患者，不實施或只是部分實施心肺復蘇行為的一種醫療程序[1]。實施DNR是一個非常敏感的決定，需要考慮醫護人員、患者和家庭成員的知識、態度、信念和意愿[2-4]，需在法律、道德和倫理原則上深入討論研究參與DNR的決策過程[5-6]。目前，國內外學者對ICU和腫瘤科護士的研究較多[7-8]，而對兒科護士DNR決策態度的研究[9-10]較少。多數護士擔憂與臨床終末期危重患兒家長進行DNR決策溝通時，在超出家長預期治療預后情況下，家長受到應激性心理打擊容易導致醫療糾紛。因此，如何與家長溝通確定臨床決策是個棘手的需要研究的重要問題之一。本研究對11所三級甲等醫院的兒科ICU護士進行重癥患兒DNR決策態度調查，并探討其影響因素，為促進重癥患兒臨終關懷實施和開展護士DNR知識教育提供依據。

1 對象與方法

1.1對象 2019年6～10月，采用便利抽樣方法抽取華東六省一市的11所三級甲等醫院的兒科ICU護士為研究對象。納入標準：①持有護士執業資格證書；②在兒科ICU或新生兒重癥監護室(NICU)在職在崗；③知情同意并愿意配合調查；④兒科ICU工作年限≥1年。排除標準：①外出進修或外出學習；②請假或其他原因未在崗。完成本次調查研究的護士239人，女235人，男2人，缺失2人；年齡22～50(30.08±5.37)歲，其中22～歲45人，26～歲155人，36～歲32人，46～50歲3人，缺失4人；單身67人，有配偶168人，缺失4人；養育有小孩152人，無小孩87人；信仰佛教或道教107人，基督教或天主教11人，無特殊信仰76人，保密不想回答9人，其他26人，缺失10人；大專以下學歷123人，本科113人，碩士1人，博士1人，缺失1人；NICU 143人，兒科重癥病房96人；兒科ICU工作年限1～29年，其中1～年96人，6～年90人，11～29年53人。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①人口學資料問卷。包括年齡、性別、婚姻狀況、養育小孩情況、宗教信仰、文化程度、兒科ICU工作年限、是否了解患兒治療決策等。②兒科護士對重癥患兒家長簽署DNR意愿書/同意書態度問卷。該問卷由Huang等[11]研制而成，用于評價護士的DNR決策態度。問卷包括護士對終末期重癥患兒臨床決策策略態度(12個條目)和DNR溝通態度(10個條目)2個維度22個條目，每個條目采用Likert 5級評分，正向計分條目從強烈同意到強烈不同意依次計5、4、3、2、1分，部分條目反向計分。DNR溝通態度維度、決策策略態度維度、DNR決策態度總分范圍分別為10～50分、12～60分和22～110分，得分越高表示態度越積極。將DNR溝通態度維度>30分、決策策略態度維度>36分、DNR決策態度>66分(或各維度的條目均分>3分)設定為態度積極，各維度的條目均分≤3分設定為態度消極。本研究測評問卷Cronbach′s α系數為0.849。

1.2.2資料收集方法 各醫院選擇1名兒科護士為調查員，在統一培訓基礎上，委托調查員對所在醫院的兒科ICU護士進行現場調查，研究對象知情同意后獨立且匿名填寫問卷，當場回收問卷。發放問卷251份，回收有效問卷239份，有效回收率95.22%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件處理數據，行統計描述、二分類非條件Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兒科ICU護士DNR決策態度得分及態度分布情況 見表1。

表1 兒科ICU護士DNR決策態度得分及態度分布情況(n=239)

2.2兒科ICU護士DNR決策態度各條目得分情況 見表2。

2.3兒科ICU護士DNR決策態度單因素分析 不同性別、年齡、婚姻狀況、科室、兒科ICU工作年限、是否養育小孩的ICU護士DNR決策態度比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，差異有統計學意義的項目，見表3。

表2 兒科ICU護士DNR決策態度各條目得分情況(n=239)

表3 兒科ICU護士DNR決策態度單因素分析差異有統計學意義的項目 人(%)

2.4兒科ICU護士DNR決策態度的多因素分析 以DNR決策態度及溝通態度、決策策略態度維度(積極=1，消極=2)為因變量，以單因素分析差異有統計學意義項目為自變量進行Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，進入回歸方程的變量為了解患兒治療決策(1=不了解，2=不太了解，3=了解，4=非常了解)、文化程度(1=大專以下，2=本科以上)、信仰(以佛教或道教為參照設置啞變量)，結果見表4。

表4 兒科ICU護士DNR決策態度影響因素的Logistic回歸分析(n=239)

3 討論

3.1兒科ICU護士DNR決策態度積極性不高 根據情境理論，護士盡心盡力照護危重患兒，對危重患兒護理時間越長，越容易產生愛惜和憐憫，越難以接受疾病的殘酷結局，越不愿意面對DNR決策[12]。本研究結果顯示，兒科ICU護士DNP溝通態度、決策策略態度、DNR決策態度條目均分均小于3分，且積極態度比例均低于40%，低于Park等[13]對韓國252名ICU護士的調查結果，其調查結果顯示，96.0%護士認為盡管付出了巨大努力，仍無法使患兒康復的情況下，DNR決定是必要的。Samaan等[14]對292名護士的研究發現，護士對可能造成嚴重殘疾的容忍度比醫生更高，這可能是不愿意和醫生共同參與作出DNR決策的原因。也可能與部分護士對DNR確切含義是什么并不知曉[15]有關，會導致護士參與DNR決策態度較為消極。Khalaileh[16]對護士的調查顯示，87%認為需要醫生和患兒家屬共同制定DNR決策，而只有60%認為護士也應參與DNR決策過程，這可能是護士感覺說服家屬簽字患兒DNR同意書較為困難，而不愿意主動去溝通和參與決策。從溝通態度維度來看，條目1得分最高，說明護士愿意與患兒家屬溝通時把疾病治療實情全盤托出，希望得到患兒家屬的支持。條目10得分最低，說明在法律法規對DNR決策尚未正式立法情況上，護士對倫理理論和相關臨床指南知識認知不足情況下，即使作出合乎道德的DNR決策，他們仍然擔憂可能面臨和陷入相關倫理困境。從臨床決策策略維度來看，條目11得分最高，說明護士對于預后不良患兒的臨床決策較為看重生活質量，而不是選擇盡可能去維持生命。條目18得分最低，提示護士對于實施DNR沒有采取“安樂死”措施來縮短患兒承受痛苦的歷程，擔憂會造成個別患兒活下來且出現更嚴重的殘障，因此，不愿意建議實施DNR臨床決策。

3.2兒科ICU護士DNR決策態度的影響因素分析

3.2.1文化程度 研究結果顯示，本科以上學歷是兒科護士DNR溝通態度積極的主要影響因素(P<0.05)，與魏濤等[17]對腫瘤內科護士的調查結果一致。但Bellini等[18]對新生兒ICU護士的調查發現，文化程度不影響護士對新生兒DNR決策態度，與本研究結果不一致。護患有效溝通需要較高的共情能力和溝通技巧，文化程度較高的護士經過系統培訓時間更長，具備一定的溝通技巧，有能力敏銳地觀察患兒家屬的接受度，更自信地主動與患兒家屬有效溝通，因此，溝通態度更積極。

3.2.2信仰 調查結果顯示，信仰佛教或道教比無特殊信仰護士的DNR決策策略態度更積極(P<0.05)。具有不同信仰的護士，可能存在迥異的生存觀和價值觀，在中國傳統文化背景下，佛教信仰者認為死亡是不可避免的，道教信仰者認為生死是自然規律[19]。研究結果顯示，信仰基督教或天主教對護士的DNR決策態度無影響，可能與本次調查護士信仰基督教或天主教的人數較少有關。

3.2.3治療決策 治療決策是指在面臨2個以上治療方案時，醫護人員、患者或家屬做出選擇的過程。研究顯示，了解患兒治療決策是兒科ICU護士DNR決策態度積極的主要影響因素(P<0.05)。Bellini等[18]的研究結果顯示，有多年臨床經驗的護士支持DNR積極的護理方式。Chang等[20]認為，曾經參與過DNR決策的有經驗者更了解臨床治療決策，與家屬討論DNR更為積極，與本研究結果基本一致。了解重癥患兒病情及其治療決策的護士意識到過度治療對重癥患兒終末期實施積極搶救已無實際意義，不僅對重癥患兒的家屬造成經濟負擔，而且對重癥患兒造成更多痛苦，若能夠將終末期的疼痛降低到最低，對患兒就是最好的救治措施，故其DNR決策態度更積極。而不了解重癥患兒病情及其治療決策的兒科ICU護士可能無法準確評估病情，認為治病救人、救死扶傷是護士的天職所在，若主動提出DNR建議，是放任患兒生命的消逝，因此在實施DNR過程中會感到恐懼和焦慮，內心會有自責感、負罪感和內疚感，增加護士心理壓力[21]，也有可能考慮在緊張醫患關系影響下，只要家屬不主動愿意放棄治療，就不會引導家屬簽署該協議，以免擔心家屬投訴醫護人員見死不救。

綜上所述，兒科ICU護士對終末期重癥患兒DNR決策態度積極性不高，與不了解重癥患兒治療決策、文化程度偏低有關。建議相關機構將臨終關懷護理議題納入繼續教育，提高兒科ICU護士對安寧療護實施的意識，以提高兒科ICU護士對重癥患兒DNR決策態度積極性。影響兒科ICU護士DNR決策的原因可能較多，但本研究采用量性研究探索影響因素的自變量個數有限，未能全面分析影響因素，存在一定的局限性。后續研究可結合質性研究法，挖掘出更深層次的影響因素，同時應制定適于兒科ICU護士的DNR知識培訓方案，探究DNR知識培訓對兒科ICU護士DNR推廣的影響。