宮頸癌根治術后尿潴留預防和管理最佳證據的審查及障礙因素分析

呂永利，耿力，王培紅，喻姣花，曾婭，李沙沙,王煥煥，楊守華

在循證護理背景下，醫療衛生系統需要為患者提供高質量、安全有效的衛生服務，并減少資源浪費等。因此，管理層、臨床護理人員甚至患者都需要及時獲取可信的、不斷更新的證據，以促進患者在診斷、治療、護理、隨訪等過程中能夠知情選擇、共同決策及個體化實施，提高衛生服務效率和效果[1-2]。腹腔鏡下宮頸癌根治術(Laparoscopic Radical Hysterectomy，LRH)患者由于子宮骶韌帶和主韌帶被切除，導致膀胱部分交感和副交感神經的自主神經傳導離斷，神經性膀胱功能失調，使術后尿潴留發生率升高,術后常需留置尿管。有資料顯示，留置導尿患者的尿路感染率從第2天的11.1%上升至第10天的100.0%，留置導尿時間越長，尿路感染發生概率越高[3]。筆者根據前期已整合的LRH術后預防尿潴留的最佳證據[4]制訂護理質量審查指標，進行障礙因素和促進因素分析，以更好地進行循證護理實踐，為解決LRH術后尿潴留提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院婦科腫瘤病區2018年9月1日至10月31日行LRH患者40例。納入標準：術前無泌尿系統疾病；對本研究知情同意。排除標準：由其他疾病或原因引起的尿潴留；溝通有障礙、不合作者。證據應用前后45名醫護人員參與研究，其中護理人員28名，醫生17名。醫護人員納入標準：持有執業資格證書；在婦科腫瘤病房工作時間≥1年；同意參與本研究。

1.2證據審查前準備

1.2.1成立循證小組 由10名成員組成，包括接受過系統循證護理培訓的護理部主任2名，負責項目的統籌安排及提供技術指導；科室副主任醫師1名，負責收集醫療專家關于醫療決策的意見；片區護士長1名，負責督促項目實行；科室護士長1名，護理骨干5名(其中研究生3名)，負責整理意見，確定審查指標，進行基線調查及障礙因素分析。

1.2.2組建專家小組 選取與證據應用有關的利益相關人群作為專家小組成員，包括臨床護理專家、醫療專家、護理管理者、循證護理專家。遴選標準：中級以上職稱，本科以上學歷，對此研究感興趣并愿意參與。共18人，包括臨床醫生5人(均為博士學歷、副主任醫師)，護士13人(碩士4名，本科9名；主任護師2名，副主任護師1名，主管護師10名)；工作年限8～35(19.40±8.33)年。主要負責證據的FAME(Feasibility，Appropriateness，Meaningfulness，Effectiveness)討論，并對制定的質量審查指標進行討論及修改。

1.2.3制定審查指標和確定審查方法 前期研究納入16篇文獻，其中指南5篇，證據總結4篇，系統評價5篇，臨床決策2篇，總結出14項證據[4]。專家小組對最佳證據行FAME屬性評價，通過3輪討論得到12條證據，對證據進行分析確定質量審查指標。LRH術后尿潴留預防和管理最佳證據、審查指標及審查方法，見表1。

1.2.4障礙因素分析 對40例LRH術后患者及45名醫護人員進行臨床實踐審查。循證小組成員采用頭腦風暴法，將臨床依從率小于60%的審查指標進行障礙因素和促進因素分析，并提出改善措施。

表1 LRH術后尿潴留預防和管理最佳證據、審查指標及審查方法

2 結果

2.1基線質量審查結果 審查結果顯示，審查指標1依從性30%,審查指標2、3、4、5、9的依從性均為0，審查指標7、12、13的依從性均為100%，審查指標6的依從性為85%，審查指標8的依從性為62.2%，審查指標10的依從性為60.0%，審查指標11的依從性為55%；依從性小于60%的有7項審查指標。

2.2影響審查指標依從性的障礙因素和促進因素分析及對策 見表2。

3 討論

3.1結合最佳證據制定科學、規范的審查指標 審查指標的制定應該基于最佳證據，具備有效性、相關性、可行性、靈活性，并緊貼各利益相關群體[5]。本研究通過臨床護理人員、護理管理者、臨床醫生、循證護理專家進行FAME評價，代表了各個層面的利益群體[6]。在最佳證據的基礎上刪除2條證據，共選擇12條證據應用于本次研究。審查指標的制定有效、可測量、可操作，對審查對象、審查方法、審查結果進行了清晰的界定。審查指標涵蓋最佳證據，其中指標6、7、8涵蓋第6條證據總結，指標9涵蓋第7條和第8條證據總結，其余每條審查指標涵蓋1條證據。從而避免證據標準過多無法判斷是否達標,使質量審查項目與解決臨床實際問題得以良好地契合[7]。

3.2加強醫務人員循證知識培訓 在證據轉化的過程中，臨床醫務人員需充分知曉證據、認可證據，并具備循證的知識及技能[8]。本次項目審查中,指標1、2、3、4、9、11的依從性<60%，說明臨床現狀與指南存在較大的差距[9]。指標1要求科室有LRH手術流程，術前有評估、決策的過程；指標3要求使用藥物預防尿潴留，由醫生評估并開具臨時醫囑，然而此2項指標中醫生的參與度很低；指標2、4、9、11要求護理人員知曉液體管理知識，指導患者進行膀胱功能鍛煉，根據臨床需求更換尿袋，指導患者用溫開水清潔尿道口、會陰及導管表面，但是這些均需要醫務人員知曉尿潴留預防和管理的最佳證據，制定規范化的護理流程。為保障循證護理實踐的開展，需對醫護人員進行相應培訓，合理安排課程，制定培訓計劃，開展線上線下相結合的培訓，培訓后測試、提問來確認培訓效果，持續督查醫護人員對循證護理知識的掌握程度，制定相應護理流程。

表2 影響審查指標依從性的障礙因素、促進因素及對策

3.3增加人力、物力投入，促進證據順利轉換 循證護理實踐的整個過程均需要充足的人力物力支持。如果缺乏，則會影響循證護理實踐效果。本次審查指標中，指標5指出長期留置導尿需要12Fr硅膠導尿管，但我院未采購此類尿管。指標2、3、4、9、11對應的證據應用會增加護理人員工作量，因此循證護理實踐運行中需注意物資充足、醫護患緊密合作、增加人力資源等。

3.4合理利用促成因素，最大限度保證循證護理實踐 本次審查發現的促成因素有護理部重視項目實施，在政策上給予支持；科室開展過留置尿管的變革項目，支持護理變革；醫護合作氛圍良好，學習積極性高；可以降低患者的醫療費用等。循證小組應充分發揮有力的領導力，規范管理流程，結合本科室人員的可塑性，考慮患者的利益，充分運用以上促成因素，改善實踐中的固有觀念，制定科學的行動策略，為證據的引入提供系統、有效、科學的方法和策略。

4 小結

本研究通過對LRH術后尿潴留循證護理證據的臨床審查發現，培訓不足、物資缺乏、醫護人員意識問題、缺乏規范化尿潴留管理流程為主要障礙因素。通過深入剖析，制定科學的解決策略，有助于提高護士依據證據進行臨床實踐的依從性。但本研究尚缺乏最佳證據的臨床應用，實踐效果需要進一步探討。