基于關聯規則的老年住院患者跌倒傷害事件發生特征分析

趙敏,蘇曉霞，李曙光，趙琦，蔣紅

老年患者是住院跌倒發生的高危人群，發生率為3.56～16.9次/1000住院日，遠遠高于其他年齡段的住院患者[1-3]。跌倒可導致一定程度的功能受限、身體殘疾、獨立性喪失甚至死亡等傷害發生，對于患者的生活質量與疾病康復產生嚴重的負面影響。據統計，50%的跌倒會造成不同程度的傷害，其中10%為嚴重傷害，主要包括頭部創傷以及骨折[4]。同時，跌倒傷害的發生可顯著延長患者住院時間及增加住院費用[5-6]。如何避免跌倒后傷害的發生仍是目前預防跌倒項目中需解決的重要問題。目前已有部分研究以跌倒傷害為主題，分析了住院患者跌倒傷害事件的發生特征及影響因素，但聚焦于老年患者這一跌倒高危人群的多中心研究較少，同時對于發生特征的描述一般僅通過簡單的權重占比進行分析。關聯規則(Association Rule)是一種尋找存在于某事件各要素間的潛在、有趣且具有實際意義的聯系的分析方法。本研究聚焦老年住院患者跌倒傷害事件描述與分析，應用關聯規則針對跌倒傷害事件發生特征進行挖掘，找出其中具有臨床應用價值以及可預見性的關聯規則，從而為制定與完善管控制度與實踐流程、不斷改進跌倒傷害預防策略等提供參考，以不斷提高護理服務質量與效率。

1 資料與方法

1.1資料來源 2019年6～8月采用便利抽樣法，選取 2014年1月至2018年12月上海市3所綜合性醫療機構發生跌倒傷害事件的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②跌倒為突發的、不自主的、非故意的體位改變而倒在地上或更低的平面上[7]；③跌倒后存在輕度以上程度傷害；④跌倒事件已通過護理不良事件報告系統進行上報與記錄。排除標準：人為的、故意的、外力所致的非意外跌倒。對跌倒傷害事件的具體傷害分級依據美國國家護理質量指標數據庫(The National Database of Nursing Quality Indicators, NDNQI)的分級標準，主要包括無、輕度、中度、重度及死亡傷害[8]。研究團隊基于前期臨床調研與文獻回顧，并根據各醫療機構對于跌倒事件的上報內容，自行編制《老年住院患者跌倒傷害信息采集表》以收集跌倒傷害事件的具體發生情況，主要包括發生階段(患者入院至跌倒事件發生的具體天數)、月份、時間、地點、主要原因、陪護狀況、執行活動、有無主動尋求幫助等。

1.2資料收集方法 由各醫院經過授權的工作人員憑借密碼進入護理不良事件上報系統，由接受過統一培訓的調查員進行資料收集與整理，數據收集過程中不采集患者姓名、住址等信息，確保信息安全。對于跌倒不良事件的上報流程主要為當班護士立即完成事件報告單的填寫，然后護士長進行表單審核并傳送至科護士長及護理部，所記錄的跌倒不良事件的發生經過及處置措施等內容的敘述較為完整，具有較高的可信度。根據臨床經驗，將連續性資料進行資料離散化處理，將其轉變為布爾型變量，利于后期數據的統計與分析，雙人核對并統一進行數據錄入。

1.3對跌倒傷害事件發生特征的數據挖掘 采用關聯規則的Apriori算法對數據進行深層次信息挖掘。關聯規則是以事務(Event)為單位，而事務是由項(Item)所組成，分析的目標主要為尋找項與項之間的關系，所呈現的形式為前項X→后項Y。客觀評價指標包括支持度(Support)、置信度(Confidence)及提升度(Lift)。支持度是指事務數據庫中同時包含X與Y的事務數與所有事務數之比，即X和Y同時出現的概率，反映規則的普遍性；置信度是指同時包含X與Y的事務數與包含X的事務數之比，即在發生X時，Y的發生概率，反映規則的有效性；提升度是指X和Y隨機同時出現的規則強度，即X發生對于Y發生的影響程度，反映規則的實用性[9-10]。本研究設定數據挖掘篩選標準為：最小支持度為10%，最小置信度為60%，前項數量最多為5項，提升度>1，均滿足給定標準則稱為強關聯規則。本研究基于所篩選出的強關聯規則邀請5名護理專家進行專題討論以進一步確定具有臨床實際意義的規則，其中副高級職稱專家3名，正高級職稱專家2名，均為本科以上學歷，主要研究方向為老年護理和(或)護理管理。

1.4資料分析方法 通過Excel整理老年住院患者跌倒傷害案例的相關數據，通過SPSS20.0軟件進行描述性統計分析，并采用SPSS Modeler 18.0的Apriori算法進行關聯規則分析。

2 結果

2.1老年住院患者一般資料 共納入115例老年住院患者跌倒傷害案例，其中男60例，女55例；年齡65～99歲，其中65～歲22例，75～歲39例，85～99歲54例。發生輕度傷害31例(27.0%)，中度傷害12例(10.4%)，重度傷害69例(60.0%)，死亡3例(占2.6%)。其他資料，見表1。

2.2老年住院患者跌倒傷害事件的關聯規則分析 應用Apriori算法進行關聯規則分析，基于具體篩選標準共得出473條強關聯規則。通過專家專題討論以進一步對規則的臨床應用價值進行評價，最終得到9條有臨床實際意義的強關聯規則，見表2。其中，規則1與2說明發生于00:01～06:59的跌倒傷害事件具有高齡、多病共存、排泄以及未主動尋求幫助等發生特征；規則3～6說明并存疾病數量較多的患者所發生的跌倒傷害具有高發于4～6月、多于廁所/浴室滑倒、自我生活管理能力不足而活動前未尋求他人幫助以及多為重度傷害的發生特征；規則7～9則說明執行活動前未主動尋求幫助的老年跌倒傷害患者一般處于無陪護狀態，且因虛弱/乏力發生跌倒傷害的老年腫瘤患者都未主動尋求任何人的幫助，同時主要是由于更換體位而在床旁發生傷害意外。

3 討論

3.1需針對高發時段與排泄活動加強管控以降低跌倒傷害事件 關聯規則是從事務數據庫中歸納常見模式以及提取共性特征的有效方法之一，近年來已被應用于醫療領域進行數據深層次信息挖掘。本研究顯示，年齡≥85歲、排泄活動、4～6月與時間為00:01～06:59呈現強關聯規則；排泄活動、3～6種并存疾病、日常生活能力部分依賴、未主動尋求幫助也與時間為00:01～06:59具有強相關性。相關研究顯示，排泄是與跌倒傷害相關的最常見活動[11-12]。沈鳴雁等[13]研究顯示，接近一半的跌倒事件與排泄活動相關，并且超過一半的跌倒事件發生于19：00～07：00，與本次研究結果相似。跌倒傷害事件主要發生在4～6月，這可能是由于此季節上海地區正處于梅雨時節，空氣潮濕，病室內尤其是廁所處于濕滑狀態。因此，在此季節應重點與后勤部門進行溝通，增派相關人員以保持地面干燥。跌倒傷害事件發生時間主要為00:01～06:59，可能由于原發疾病而造成夜尿頻多，如廁次數增加，或者由于視力問題而造成對暗適應的延緩時間較長，同時對于環境的熟悉度較低、夜間光線不適(強光刺眼或昏暗)，從而易導致跌倒傷害事件的發生[14]。同時，在該時間段內陪護人員防護意識不強、護理人力資源不足以及部分患者存在失眠或早醒等，均易造成跌倒傷害事件的發生。因此，應著重關注可能引起異常排泄活動的原發疾病、服用藥物及環境因素，保證夜間光線充足、地面干燥及平整，病室內規則擺放物品，同時可適當應用離床報警器、廁所防滑墊及防跌倒氣囊等設備，輔助護士加強夜間排泄性跌倒事件的管理，保護患者夜間安全。而對于清晨階段的不良事件，應根據患者實際情況合理規劃用餐及禁食時間，避免因未及時進食早餐而致體能不足產生頭暈、虛弱及無力等不適癥狀。

表1 老年住院跌倒患者一般資料(n=115)

表2 跌倒傷害的關聯規則分析

3.2需關注內科老年住院患者及復雜疾病潛在危險 本研究中，并存3～6種疾病與內科、發生地點為廁所/浴室及重度跌倒傷害、滑倒、未主動尋求幫助、4～6月、65～74歲、部分依賴等特征顯著相關。多數跌倒傷害案例發生在內科，可能與內科患者住院時間較長、多并存其他系統疾病以及用藥情況復雜等因素有關。相對于內科患者，外科患者常因手術需限制臥床，獨自活動頻率減少，從而發生跌倒傷害的可能性下降。內科老年患者常并存多種疾病，若老年人身患多種疾病，則其住院治療后更關注于自身疾病的治療與轉歸情況[15]，而對于所處環境存在的潛在危險因素的識別能力與警惕性下降，對于跌倒傷害事件的防范與應對能力也因此下降。同時在本研究中腫瘤是主要的疾病診斷，這可能是因所患的是消耗性疾病、治療周期較長及治療方式特殊而容易出現消瘦、虛弱及癌因性疲乏等情況，由此大大增加跌倒及傷害的易感性[16-17]。因此，應根據內科老年患者疾病特點，篩選重點人群納入高危患者管理，特別是關注多病共存以及罹患腫瘤的老年患者，從治療與護理兩方面同時切入，制定有針對性的跌倒預防策略，如適當增加監控頻次，評估患者有無頭暈、乏力等不適癥狀，懸掛醒目標識，提前預警不良事件的發生。

3.3注重陪護人員數量與培訓以確保老年住院患者安全 陪護人員是跌倒預防項目中的重要角色之一，有無陪護以及其安全陪護勝任力是影響跌倒預防效果的關鍵要素。本研究中接近一半的老年患者在發生跌倒傷害時處于無人陪護狀態。通過關聯規則分析發現，無人陪護與未主動尋求幫助呈強相關，但有研究顯示住院患者的生活護理需求為中等偏高水平，且對安全需求較高，這就說明目前陪護供需仍存在一定問題[18-19]。李秀川[20]指出有無陪護是中重度跌倒傷害影響因素之一。而對于有陪護但仍然發生跌倒傷害事件的情況，可能與陪護照護能力不足有關。郭紅等[21]調查顯示，老年腦血管疾病患者的陪護人員對于跌倒預防相關知識掌握水平極低。因此，應定時通過適當的健康教育方式進行個性化培訓，圍繞跌倒傷害的嚴重性、造成跌倒傷害的危險因素、預防跌倒發生的干預措施及跌倒后應急措施等主題進行宣教，提高陪護人員的安全意識及能力，使其掌握基本的跌倒應對措施，提高其安全陪護的勝任力，從而降低跌倒傷害的發生。同時也可與醫院護工辦或其他護工機構進行合作，保證充足的護工數量，滿足老年患者陪護的需要。

3.4提高老年患者認知水平，提高預防與應對跌倒能力 本研究中，92.2%的老年患者未主動尋求任何人的幫助而獨自執行相關活動。通過關聯規則分析發現，腫瘤患者、跌倒原因為虛弱/乏力、執行更換體位活動及發生地點為床旁與未主動尋求幫助呈強相關。老年患者在執行活動前，可能由于對自身能力的錯誤評估以及跌倒防范意識不足，而未尋求護士及陪護人員的幫助，其對跌倒后有效降低嚴重傷害發生的應對能力也較差，在活動中易發生跌倒并造成嚴重傷害。研究顯示，部分患者在是否尋求幫助的問題上更重視自身獨立性，更關注于維持尊嚴與保存面子，不希望被別人視為年邁虛弱，從而拒絕陪護或者其他幫助[22]。因此，臨床護理人員應通過科普圖片、視頻及座談會等多元化宣教方式及干預映射法[23]加強對老年患者有關跌倒傷害風險因素、預防及應對措施等的健康教育，重點介紹如何正確應對以最大程度降低跌倒后傷害的發生，并在住院全過程持續追蹤與觀察患者行為，及時評價健康教育效果，幫助其正確評估自我管理能力，從而提高患者的預防跌倒認知水平與依從性，減少致跌行為發生，能夠及時主動尋求他人幫助，避免老年人因跌倒影響疾病轉歸及生存質量。

4 小結

本研究應用關聯規則中的Apriori算法，對上海市3所綜合性醫療機構的115例老年住院患者跌倒傷害案例發生特征進行分析，揭示出存在各特征要素間隱含的但有意義的聯系，提示醫護人員在臨床實踐中應及時采取防范措施以盡早管控各強關聯要素，減少促成跌倒傷害發生的暴露因素的發生發展，為老年患者提供安全的醫療照護服務，以減少因跌倒及傷害所造成的嚴重不良后果。本研究所用資料僅來自于上海市3所綜合性醫療機構，所得到的研究結果可能與我國實際的老年患者跌倒傷害案例發生特征存在一定的差異，今后可設計不同地區、不同等級醫院的大樣本研究，以進一步分析與總結老年住院患者跌倒傷害的發生特征。