探究改良式三聯手術對復發性髕骨脫位的臨床療效及生活質量的影響

許喜林 邱 鋒 陳秀宜 劉耿超 方周群 江偉城 鄭澤龍

（普寧華僑醫院骨科，廣東普寧515300）

復發性髕骨脫位涉及到外側支持帶緊張和內側支持帶松弛等多個解剖結構上病理改變，手術具有復雜性。本研究采用改良式三聯手術對復發性髕骨脫位進行治療取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年3月至2019年1月30名復發性髕骨脫位患者接受了改良式三聯手術治療，有21名患者左膝關節復發性髕骨脫位、9名患者右膝關節復發性髕骨脫位。患者的髕骨脫位最少為2次，最多為8次。這些患者均是因為運動損傷發生第一次脫位。CT檢查結果表明患者的髕骨關節都存在對合不良的現象。從MRI檢查結果可以看出，部分患者膝關節腔內存在游離體，并且有的部位出現撕脫骨折缺損和髕骨軟骨缺損的現象。對患者進行恐懼試驗測試，檢查結果均為陽性。

1.2 手術方法

1.2.1 支持帶松懈：對患者實施腰硬聯合麻醉，達到麻醉效果后，首先采用膝關節鏡分別從前內方向和前外方向進行探查，對關節面軟骨和半月板等有一個初步了解。游離體對關節腔有害，如果在觀察過程中發現這進行及時清理，對軟骨損傷的創面進行清理。接下來從髕骨外方向進行探查，查看髕骨運動軌跡是否異常。通過松懈髕骨外側支持帶或者采用射頻到頭可以改善髕骨的運動軌跡，達到治療效果。

1.2.2 移植物準備：對于移植物的縫合，手術采用不可吸收線進行鎖邊縫合。縫合過程中縫合線尾端作牽引線使用。對于自體，縫合部位采用半肌腱，對于異體，采用腘繩肌肌腱。另外還需要對移植物的直徑進行測量。

1.2.3 重建MPFL：對髕骨內側做一個緣縱切口，切口長度控制在4cm，采用鈍性分離方式分離皮下組織以達到顯露髕骨上極和髕骨內緣的效果。為制造一個平行骨隧道，在髕骨內側緣中上1/3的位置鉆孔直至對側。此項操作采用帶尾孔的導針進行。然后，手術中使用直徑為4.5mm的空心鉆對導針做出的骨隧道進行擴大。用尾針把移植物單束引入隧道內，在髕骨上表面將移植物平行反折，在髕骨內側切口將兩游離端穿出。在股骨上髁和內收肌上采用尾孔導針進行止點，導針從股骨外側穿出。先采用4.5mm的空心鉆剪骨隧道擴大到對側，然后將骨隧道擴大至直徑大小相當于移植物重疊后的的大小，深度控制在4cm。用尾孔導針將肌腱兩端編織線從股骨內側牽到股骨外側。

1.3 術后處理：術后采用可調式支具對患病膝關節進行固定，固定時間為8周。另外進行抗生素和脫水消腫治療，換藥時觀察傷口情況。術后第2天鍛煉股四頭肌收縮或高抬腿。術后第14天開始進行膝關節屈伸鍛煉。截骨術的患者術后第21天進行膝關節屈曲鍛煉并逐漸開始進行負重行走。

1.4 療效評估及生活質量評價：對術后患者進行回訪，在術后的 1、2、3、6、12 個月進行門診復診，以后每6個月進行電話隨訪。對照組為手術前的患者，對照項目包括臨床癥狀和體征CT檢查等。采用SF-36量表評價患者的生活質量，包括軀體健康、情緒角色功能、軀體角色功能、軀體疼痛、心理健康、社會功能、精力及總體健康，分值越高表示患者的生活質量更佳。

1.5 統計學分析：運用SPSS 19.0統計軟件分析數據，計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床治療效果分析：本組病例中有27名患者進行了改良式三聯手術，2名患者因為CT檢測結果顯示不符合要求故沒有進行截骨術。通過關節鏡手術可以發現3名患者膝關節腔內存在大塊游離體并伴有半月板損傷情況。患者髕骨關節都有損傷和退變的狀況，因為個體差異這些癥狀在程度上有所不同。對所有患者都進行了術后回訪，通過回訪發現患者的恐懼試驗在術后呈現陰性，與術前的陽性相比，說明手術效果明顯。術前的Lysholm評分平均分為（63.1±5.1）分，最后一次回訪評分達到了（88.1±4.5）分，治療前后評分差異具有統計學意義。對比治療療效標準，通過手術患者的髕骨脫位均得到較好的治療，沒有出現復發的情況，其中23名患者膝蓋功能恢復很好，5名患者恢復較好，另外兩人出現膝關節異位現象，這可能與術中檢查不太徹底有關系。

2.2 患者干預前后生活質量變化：干預前患者的SF-36量表評分總分及各維度均無統計學差異（P＞0.05）。干預后均上升，差異顯著，（P＜0.05），詳見表1。

表1 患者的SF-36量表評分比較 （±s）

表1 患者的SF-36量表評分比較 （±s）

注：組間同時間比較，*P＜0.05；組內干預前后比較，#P＜0.05

生活質量 觀察組（n=30）干預前 干預后軀體健康 53.47±5.73 70.33±3.25*#情緒角色功能 53.66±5.38 73.53±3.72*#軀體角色功能 52.82±4.38 73.23±3.58*#軀體疼痛 52.65±5.93 72.53±3.06*#心理健康 52.32±4.39 72.58±3.47*#社會功能 57.37±5.59 73.05±3.22*#精力 50.38±4.37 73.03±3.93*#總體健康 50.38±5.29 72.38±3.22*#

3 討論

造成復發性髕骨脫位的原因有很多，這些因素均會導致髕骨周圍的組織結構平衡被打亂，表現為髕骨總是會發生外側脫位或者半脫位的現象[1]。復發性髕骨脫位會造成膝關節功能損失，常見骨性結構和軟組織出現異常[2]。目前，對于復發性髕骨脫位的治療主要采用手術治療的方法，然而只是進行單一的手術治療很難會有良好的治療效果[3]。軟組織失衡和骨性結構異常可以通過聯合手術治療的方法同時進行治療并且獲得良好的臨床治療效果[4]。

本研究中為了最大程度恢復MPFL的生物結構功能，隧道口選在了髕骨中上1/3處。手術過程中可能出現移植物長度太短而不能穿過骨隧道的情況，通過使用帶線鉚釘可以解決這一問題，具體是可以把移植物從中點對折來進行固定。為了預防膝關節周圍異位固化出現，需要對重建部位進行沖洗，徹底清除骨渣。由于由于重建部位的特殊性（軟組織深部間隙），對重建部位的此項處理變得尤其重要。

通過改良式三聯手術可以同時實現對脛骨結節的抬高和內移。復發性髕骨脫位嚴重受到Q角增大和脛骨結節-股骨滑車間距變大的影響，因此Q角的矯正和TTTG間距的縮短是髕骨脫位治療中的重要步驟，在股骨結節內部移矯正Q角，減小股骨結節和股骨滑車的間距可以有效糾正股骨外髕阻力減弱的不利影響，這對股骨滑車發育不良的患者十分重要[5]。

對于復發性髕骨脫位應該遵循早發現、早治療的原則，如果確診后不及時治療會造成膝關節軟骨的進一步損傷甚至是退變，后果更加嚴重。本研究中采用改良式三聯手術對復發性髕骨脫位進行手術治療，從短期的隨訪結果看到改良式三聯手術對復發性髕骨脫位的治療效果較好。不過，對于髕骨關節發育異常的問題還需要進一步治療才能解決。比如髕骨關節不匹配是由于髕骨和股骨滑車發育不良引起，還需要進行更多的研究來解決此類問題。