盆底物理康復治療對更年期女性盆底肌功能障礙的療效分析

胡 妍，喻燕雯，李秀琴

(杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院 1.婦幼保健中心，2.婦產(chǎn)科，浙江 杭州 311100)

女性盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)是由于盆腔的支持結構包括盆底肌肉群以及各個韌帶薄弱，失去正常的支持作用所致的解剖結構異常。中老年婦女PFD的發(fā)生率約為20%～40%，遠高于青年女性[1]。且由于中老年女性機體的性激素水平波動幅度大，存在自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、心理狀態(tài)不穩(wěn)定等癥狀，故PFD的發(fā)生將進一步加重其軀體負擔，降低生活質量。目前臨床中PFD的治療措施主要包括手術治療、藥物治療及盆底物理康復治療等。其中手術治療風險高且花費大，而藥物治療效果多不明顯，在改善患者臨床癥狀中應用效果較差[2]。相比之下，安全有效的盆底物理康復治療方法被國際尿控協(xié)會(International Continence Society，ICS)推薦為輕中度壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)的首選治療措施[3]。該療法通過電生理等因素刺激盆底肌，指導患者被動收縮盆底肌，進而增強盆底結締組織支撐力，改善多種盆底肌功能障礙性疾病。為進一步研究盆底物理康復治療在更年期婦女PFD中的治療效果，現(xiàn)開展如下研究。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年6月至2018年6月期間在杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院就診的中老年PFD患者作為研究對象。納入標準：①年齡為45～55歲；②月經(jīng)紊亂持續(xù)1～4年；③存在子宮脫垂、SUI等盆底肌功能障礙表現(xiàn)，其中子宮脫垂經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)生行盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse-quantitation，POP-Q)確診[4]，尿失禁經(jīng)壓力試驗、指壓試驗及尿動力學等檢查確診[5]。排除標準：①伴有心理障礙性疾病、精神性疾病者；②患有陰道炎、盆腔炎或泌尿系統(tǒng)感染者；③既往有盆腔手術史者；④伴有惡性腫瘤者；⑤植入心臟起搏器者；⑥伴有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病者。

最終納入研究的患者共84例，采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為治療組(采取自主盆底肌鍛煉+盆底物理康復治療，共42例)和對照組(采取自主盆底肌鍛煉，共42例)。治療組的年齡為45～55歲，平均年齡(51.26±5.13)歲，平均體質指數(shù)(body mass index，BMI)(23.54±3.54)kg/m2，其中子宮脫垂者16例，SUI者25例。對照組的年齡為45～55歲，平均年齡(50.64±5.41)歲，平均BMI(24.16±4.12)kg/m2，子宮脫垂者18例，SUI者24例。兩組間一般資料沒有顯著的統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，具有組間均衡可比性。本研究已經(jīng)由本院倫理委員會批準，所有研究對象均已簽署知情同意書，自愿參與本研究。

1.2干預方法

兩組患者均接受常規(guī)健康宣教，包括指導其多食用富含維生素的食物，保持清淡飲食以防止便秘等內容，同時進行自主盆底肌鍛煉指導：囑咐患者每日進行緊縮肛門訓練，縮緊肛門3～5s后放松3s，每次鍛煉10min，3次/d，連續(xù)練習3個月。治療組則在此基礎上進一步接受盆底物理康復治療：①盆底肌電刺激聯(lián)合生物反饋：指導患者取仰臥位，連接好盆底康復治療儀，將中性電極片貼于髂骨表面皮膚及腹肌表面皮膚，將帶有電極片的探頭涂上導電膏，置于陰道內，根據(jù)患者適應程度，調整電刺激參數(shù)，給予電刺激治療20min后進行生物模塊治療15min，治療從低頻至高頻循序漸進。治療儀器為加拿大Thought technology Ltd公司制造的生物反饋電刺激治療儀(型號為SA9800)；②凱格爾運動：指導患者取其舒適體位，在醫(yī)生指導下逐漸放松腹部、臀部及大腿肌肉，行收縮肛門練習，收縮3～5s后放松3～5s，不斷重復上述動作，連續(xù)練習100～150次。以上所有干預均持續(xù)3個月。

1.3觀察指標

①觀察兩組干預前后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度：采用PHENⅨ U8物理康復治療儀檢測患者Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度，黃色模塊的紅色曲線起點的最高點到6秒鐘終點的最高點的下降比率的百分比為肌纖維疲勞度；②觀察兩組干預前后盆腔動態(tài)壓力：通過放置壓力探頭于陰道內，經(jīng)壓力轉化器測得盆底最大收縮壓力值，正常范圍為80～150cmH2O；③觀察兩組干預前后尿墊試驗的漏尿量：采用1h尿墊試驗檢測尿失禁漏尿量[6]，≤2g為輕度，3g～9g為中度，10g～49g為重度，≥50g為極重度；④觀察兩組干預前后子宮脫垂程度：采用POP-Q評分評估兩組患者的子宮脫垂程度，盆腔脫垂程度分為5個度，0度為無盆腔器官脫垂；Ⅰ度為盆腔器官脫垂的最低點位于處女膜上>1cm處；Ⅱ度為盆腔器官脫垂的最低點位于處女膜上或下1cm處；Ⅲ度為盆腔器官脫垂最遠部分位于處女膜下>1cm，但小于陰道長度；Ⅳ度為下生殖道完全下翻，盆腔器官脫垂的最低點至少與陰道長度相等。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組干預前后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度的比較

兩組干預后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度均較干預前顯著降低(均P<0.05)。且治療組干預后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度均顯著低于對照組(t值分別為30.43、12.93，均P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲勞度比較

2.2兩組干預前后盆腔動態(tài)壓力比較

治療組干預后盆腔動態(tài)壓力較其干預前顯著升高(t=-11.85，P<0.05)，對照組干預前后盆腔動態(tài)壓力無顯著性改變(t=-1.12，P>0.05)，治療組干預后盆腔動態(tài)壓力顯著高于對照組(t=5.73，P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后盆腔動態(tài)壓力比較

2.3兩組干預前后1h尿墊試驗漏尿量比較

治療組及對照組干預后1h尿墊試驗漏尿量較干預前顯著減少(t值分別為23.85、4.78，均P<0.05)，且治療組干預后1h尿墊試驗漏尿量顯著少于對照組(t=-9.78，P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預前后1h尿墊試驗漏尿量比較

2.4兩組治療前后子宮脫垂程度比較

干預前，兩組子宮脫垂程度無顯著性差異(P=0.88)，干預后治療組子宮脫垂程度顯著輕于對照組(P<0.05)，主要表現(xiàn)為治療組0度、Ⅰ度、Ⅱ度的人數(shù)均多于對照組，而Ⅲ度和Ⅳ度的人數(shù)少于對照組，見表4。

表4 兩組治療前后子宮脫垂程度的比較[n(%)]

3討論

3.1更年期女性盆底功能障礙的發(fā)生狀況

女性正常盆底功能的維持需要肌肉、結締組織和神經(jīng)相互作用。隨著年齡的增長，中老年女性的盆底及尿道周圍肌肉會不斷松弛，收縮能力降低，支撐作用減弱，從而引發(fā)女性PFD。此外，肥胖、多產(chǎn)次、難產(chǎn)、糖尿病、巨大兒分娩史也是加重盆底功能障礙的主要因素[7]。且由于人口老齡化的不斷加劇，PFD已成為更年期女性常見疾病之一，發(fā)病率高達20%～40%，且近年來呈現(xiàn)年輕化發(fā)病趨勢，嚴重影響中老年婦女的健康和生活質量。

3.2更年期女性盆底功能障礙的常見治療措施

女性PFD的早期診斷和及時治療極為重要，目前臨床中常用的治療措施主要包括手術治療和保守治療。手術治療通常需花費高額的費用，且手術操作也可能扭曲患者解剖結構，導致術后疼痛，甚至引起感染與身體排異反應[8]。保守治療主要包括藥物治療和盆底康復治療，常應用于輕、中度或因不耐受等因素不接受手術治療的患者。其中，藥物治療的效果多不明顯，相比之下，盆底肌肉訓練和盆底物理康復治療等保守療法在臨床中的應用越來越廣泛，其效果也逐漸被患者認可。盆底肌肉訓練是指患者通過有意識地對盆底肌肉群進行自主性收縮訓練，從而增強盆底的神經(jīng)功能，在改善盆底肌群功能及周圍血液循環(huán)中具有一定的功效[9]。盆底肌物理康復治療則主要以電生理因素刺激盆底肌的方式指導患者被動收縮盆底肌肉，通過不斷的練習逐漸恢復盆底肌功能，進而幫助患者盆底肌功能自主恢復。

3.3盆底物理康復療法對更年期女性盆底功能障礙的治療效果

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉與筋膜組成，盆底肌肉功能的評估包括陰道壓力檢測、盆底表面肌電檢測及體格檢查等。本研究中對照組采用自主盆底功能訓練，在持續(xù)進行3個月的訓練后，其盆底肌纖維疲勞度均明顯減輕，漏尿量也明顯減少，但盆腔動態(tài)壓力及子宮脫垂程度并未得到明顯改善，提示自主盆底訓練并不能滿足患者治療需求。而本研究中治療組患者在進行為期3個月的盆底肌物理康復治療后，其盆底Ⅰ類及Ⅱ類肌纖維疲憊度較治療前顯著減輕，盆腔動態(tài)壓力也明顯下降，且兩項指標的改善幅度均明顯高于對照組，提示盆底肌纖維的耐力與穩(wěn)定性均得到了有效改善。

本研究中采取的盆底物理康復治療聯(lián)合應用了電刺激、生物反饋及凱格爾運動。其中電刺激治療以患者感覺為指導，以不同頻率及脈沖的電流刺激盆底肌肉群，促使血管平滑肌及橫紋肌收縮，進而提高盆底肌肉群血液循環(huán)，增強組織自我修復功能[10]。生物反饋治療可將盆底肌電信號通過電流形式轉換為直觀的波形信號，醫(yī)生可借助波形信息準確指導患者進行盆底肌收縮運動。在此基礎上，配合凱格爾運動能有效收縮松弛盆底肌群，促進盆底肌功能修復。

本研究結論與此前類似研究較為一致。孫航等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)盆底生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌鍛煉干預能有效改善女性壓力性尿失禁的癥狀，且治療后復發(fā)率低。周萍等[12]的研究也指出，電刺激生物反饋聯(lián)合盆底肌肉功能鍛煉能有效促進輕中度婦女PFD患者的康復效果。此外，國外相關研究也發(fā)現(xiàn)盆底生物反饋電刺激聯(lián)合盆底肌肉鍛煉干預對女性盆底肌功能及壓力性尿失禁癥狀的改善效果更為顯著[13]。

綜上所述，盆底物理康復治療能有效提高更年期PFD婦女盆底肌自我恢復能力，改善盆底肌纖維疲勞度與盆腔動態(tài)壓力，減輕患者的尿失禁及子宮脫垂程度，是一種安全有效的治療方式。