新型冠狀病毒肺炎疫情防控價格管理需求與武漢市某醫院的實踐

鄭大喜，王莉燕，劉凡娜，田莎莉，吳 靜，謝雨晴，馬 泳，劉映琴

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北武漢，430030

2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)突襲湖北武漢，并席卷至全省、全國。該病傳播速度快、防控難度大，作為急性呼吸道傳染病被納入乙類傳染病，按甲類傳染病預防、控制和檢疫傳染病管理。傳染病的發生、流行、消亡具有不確定性，對傳染病的防控，是公共政策的重要內容。傳染病傳染和預防的外部性要求政府提供補貼、稅收或進行價格、投資管制[1]。鑒于醫療消費能產生巨大的外部效益，經濟學家極力主張普及國民健康保險制度，讓國民平等地分享醫療資源，由政府提供基本醫療補助[2]。武漢首先發現并報告新冠肺炎疫情，發病高峰在1月20日-2月14日[3]。武漢市某醫院兩個分院區自1月31日、2月5日被指定為“新冠肺炎危重病人救治定點醫院”，主動按照“三區兩通道”、“負壓環境”等具體要求，將兩個院區普通病房騰空，緊急改造為隔離病區，集中優勢資源，收治重癥、危重癥病人[4]。COVID-19疫情是新中國成立以來發生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件。盡管先記賬、后清算，但臨床醫技科室產生大量計費需求，需要價格管理部門及時回應，結合現行價格政策，做好保障服務；疫情防控新增的消耗成本，也需要醫院做好項目成本測算，積極和衛生健康、醫療保障部門進行溝通，申報臨時新增價格項目。系統總結疫情防控期的實踐，有助于提高應對突發重大公共衛生事件價格管理能力。基于此，本文擬在分析COVID-19涉及的計費需求、梳理國家和典型地區價格政策的基礎上，結合武漢市某醫院的實踐，總結其在疫情防控期間加強價格管理方面的經驗，以供其他醫院參考。

1 COVID-19疫情防控涉及的主要計價需求

COVID-19具有高傳染性、長潛伏期、隱性傳播特點，患者診斷包括臨床癥狀、實驗室檢查、CT等[5]。根據相關規定，發熱門診留觀病人，門診費均由政府買單；確診病人，除醫保報銷外，醫療費由政府兜底，門診、住院基本實現患者零負擔。HIS標識、統計患者發生醫療費用，計價需求包括現有項目使用、新增價格項目。

1.1現有價格項目計費的合理準確使用需求

COVID-19是新發疾病，比較隱秘，傳染性強。COVID-19病人就診，從接診、篩查、咽拭子采樣、化驗、檢查、檢測、診斷、治療、用藥、手術、護理、康復，會產生一系列費用。根據《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》(國衛辦醫函〔2020〕184號)，在核酸檢測和測序基礎上，增加血清學檢測依據，即新冠病毒特異性“IgM和IgG抗體陽性”或“IgG抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期4倍及以上升高”也可確診[6]。按國家診斷標準確定的確診或疑似患者的醫療費用“先救治、后結算”，醫療費用掛賬明細臺賬，作為費用結算、清算的依據。臨時新增核酸檢測醫療服務價格項目，省醫保按甲類支付。武漢市某醫院與援漢抗疫國家醫療隊一同在治療流程、病情評估、治療方法、防護措施等方面形成統一標準，降低重癥患者死亡率。住院患者除可能有糖尿病、冠心病、高血壓、腫瘤等基礎疾病外，還會發生病毒核酸檢測，危重癥病人氣管插管、I級護理、重癥監護、單次多層CT平掃、體外人工膜肺(ECMO)等計費項目；已治愈，但暫時不能出院的病人，轉入緩沖病房繼續治療。科室計費時迫切需要明確不同類型病房床位費、重癥監護、I級護理、特殊疾病護理、保護性隔離、吸痰護理、氣管插管護理、特殊傳染病人尸體料理、氧氣吸入等項目的適用場景。

1.2 新增醫療服務價格項目合理補償成本的需求

疫情期間，按院感防護，門診嚴格實行三級預檢分診制度，經篩查的入院病人被安置在緩沖病房，進行觀察和再排查。緩沖病房(單人間)原則上設置三區兩通道(清潔區、潛在污染區、污染區，醫務人員通道和病人通道)，緩沖病房工作的醫務人員均采用二級防護措施(發熱門診、隔離病房等高風險科室全面實施二級防護，必要時升級為三級防護)。急診手術常規在負壓手術間進行，一些麻醉相關操作，如氣管插管、吸痰等可以產生氣溶膠則行三級防護。吸痰、咽拭子采集、機械通氣、霧化吸入等高危操作，嚴格執行消毒措施、防噴濺污染。防疫物資消耗增加，部分物資供應商因成本上漲調高價格導致醫院疫情防控成本上升。因前期平診業務較少(平診手術暫停，只開展急診手術)，復工后有相當一段時期緩慢恢復就醫秩序，業務量呈現斷崖式下降，截止4月30日門診量為上年同期的25.04%，出院人數為上年同期的9.06%，手術量為上年同期的8.74%，病毒檢測試劑盒、防護物資均以自有資金外購，運行壓力大。5月2日起，湖北省突發公共衛生應急響應級別由I級調為II級，仍要落實常態化疫情防控措施。為合理補償成本，臨床醫技科室提出臨時新增消毒、防護和病毒檢測項目需求。

2 疫情防控期間相關價格管理政策梳理

公立醫院對低收入人群減免費用，同時在公共衛生建設中起著支撐作用，肩負社會基本醫療保障與公共衛生服務，向公眾提供應急救治、疾病預防控制等公共衛生服務責任[7]。COVID-19疫情發生后，政府及其部門制定了一系列接受捐贈、采購、價格等方面的政策(表1)，允許直接向醫院捐贈可享受稅費優惠，緩解救助物資、資金壓力，做好疫情防控防護、診療設備、診斷試劑采購所需經費保障，患者救治費用補助，將符合衛生健康部門新冠肺炎診療方案的項目臨時性納入醫保支付范圍。

為加強新冠病毒核酸檢測，加快確診速度，提高救治效率，體現醫務人員勞務價值，湖北省的核酸、抗體檢測試劑盒納入集采后，省內醫院抱團與藥企談判，中選試劑降價(表2)，廣東、江蘇、湖南、河南、安徽、陜西等省醫療保障、衛生健康行政部門按國家政策，加快救治急需價格項目審核，臨時設立核酸檢測等價格項目(表3)。核酸和抗體檢測收費省間差異明顯，安徽、陜西臨時新增的項目更多。

表1 國家層面疫情防控相關價格管理政策

3 武漢市某醫院疫情防控期間的價格管理實踐

疫情突發以來，武漢市某醫院價格管理部門在醫院統籌安排下，落實國家、屬地疫情防控相關財政、稅收、醫保和價格等文件精神，收集、掌握和解讀價格政策標準指導臨床、醫技科室正確執行。在現行價格管理政策框架下，有政策的，按政策執行，以收費政策標準指導醫院價格管理實踐，找到適用場景；沒有政策的，醫院價格管理部門作為溝通橋梁，積極測算成本，參考外地經驗，向相關部門申報臨時新增價格項目，以便合理補償疫情防控成本。參與醫療設備、醫用耗材的招標采購和價格談判，招標采購或調撥、調配醫療設備。加強收費監管，指導各科室“先記賬、后清算”，為上報新冠肺炎患者治療人數、醫療費用、醫保和醫療救助基金支出等情況，分類統計病人救治費用、相關支出財政資金結算和醫保支付打下了堅實基礎。

3.1 積極參與應急醫療設備的詢價方式采購

從疫情發展看，沒有持續有力的軟硬件設施保障，有效控制疫情是相當困難的，良好的應急保障是高效處置突發公共衛生事件的基礎[8]。為了全力保障臨床疫情防控需求，醫院價格管理部門聯合相關職能部門，制定應急采購辦法，進行詢價議價。

3.1.1 制定“戰時”應急采購管理辦法。加強醫療防護物資計劃、信息、物流、標準的協同管理，根據《中華人民共和國政府采購法》、財政部疫情防控采購便利化要求，特事特辦，簡化防控資產應急采購流程，明確“戰時”防護需求評估與計劃、儲備管理、調配管理等快速操作，滿足抗疫一線診療防護需求[9]。應急醫療設施、隔離設施等建設項目可不經過政府采購招標程序，但采購被檢查風險高，采購管理辦法理順了工作目標、流程。

3.1.2 參與疫情防控資產的詢價議價。為滿足臨床需要，醫院價格管理部門積極參與，和招標、設備、審計部門制定快速、簡便、有效的采購流程，通過向市場詢價通知的方式組織采購。在企業報價基礎上，考量設備配置、技術特點、售價，在互利雙贏、不高于市場平均價的前提下議價。擬中標人提供報價單、營業執照復印件、價格承諾函(承諾產品不漲價，給有應急醫院優先供貨、特批價格、提供24小時技術支持等服務政策)、相關資質，加蓋單位公章。達成意向后，直接簽訂采購合同，緊急購置醫療設備，向應急醫療救治設施、隔離設施等傳染病防治急需的項目傾斜，便于展開多學科聯合救治。

3.2 及時做好醫院價表系統新冠肺炎價格項目維護

醫院賬單是根據收費價目表制作的，每家醫院信息系統中都有和醫囑、醫保對照的價目表，政府從健康外部性角度對提供預防、控制傳染病等公共衛生服務的醫院提供補貼[10]。在疫情期，醫院單位時間內救治患者眾多，檢驗工作量大，相應信息系統配備，可實現診療護理流程、醫療質量、計價核算、數據采集一體化管理，以及醫囑執行和費用信息的準確傳遞。HIS系統記錄醫療業務流程(包括醫療收入的產生)，HRP系統、HIS系統和財務系統等多系統的運行，保證了價格管理效率[11]。

3.2.1 新冠病毒核酸檢測和抗體檢測價格項目申報與維護。疫情初期，咽拭子標本采集、核酸檢測沒有適合的計費項目。經與省醫保局協商，核酸檢測項目“先試用、再申報”，醫院先立項使用，厘清檢測項目的成本構成，做好項目開展數量的記錄，后期按規定申報。根據檢驗科申請，在價表系統臨時維護新增“新型冠狀病毒核酸檢測”、“新型冠狀病毒抗體(IgM、IgG)檢測、新型冠狀病毒總抗體檢測”等診療項目所對照的計價項目。3月底，按新冠病毒核酸檢測260元/次維護價表執行。4月底，按新冠病毒核酸檢測180元/次、新冠病毒抗體檢測50元/項維護價表執行。5月中旬，按新冠病毒核酸檢測132元/次、新冠病毒抗體檢測40元/項維護價表執行。

3.2.2 臨時新增防護費價格項目申報。疫情期間，醫院平診病人大幅度減少，滿足院感控制要求的防護成本上升，醫院運行壓力較大，為合理補償新增防疫成本，價格管理部門收集資料、測算防護成本，參考安徽、陜西的做法，結合實際情況，及時申報甲類傳染病特殊防護費、甲類傳染病消毒費、甲類傳染病手術防護加收、特殊防護診查加收臨時新增價格項目。接待省醫保局調研，及時反映醫院臨時新增防護消毒項目、維持正常接診的需求。

3.3 指導臨床、醫技科室嚴格執行疫情價格政策

醫療收費由醫療行為所決定，而醫療行為的發生、記錄是由醫務人員完成的。影響收費準確性的主體是醫務人員，醫療行為是控制收費準確性的關鍵控制點[12]。

3.3.1 統一疫情期間部分收費項目的執行口徑。疫情防控期間，武漢市某醫院價格管理部門會同護理部，制定《關于疫情期間部分收費問題說明》，將床位費、保護性隔離，一級護理和特殊疾病護理(不同時收取)，重癥監護、氣管切開護理、吸痰護理(吸痰護理與氣管切開護理、重癥監護不同時收取)，不同給氧對應醫囑和計價等操作難點，發送到兼職價格管理員群。

3.3.2 強調疫情期間嚴格執行相關價格政策。要求科室根據病情及實際診療護理，結合臨床診療方案，規范開具醫囑，嚴格掌握手術適應證以及會診、治療、設備操作使用、出院指征，理解項目內涵，完善病歷記錄，按實際發生費用計費，保持收費項目清單、醫囑單和報告單三單相符，便于準確統計費用(包括醫保應結算、醫保已支付、財政應補助兜底各部分的金額)。在疫情向好后，醫院逐步接收非新冠病人，強調各科室正常收取床位費用。如果將病人安置在單間的，不違規按需備案的特需病房標準收取，可按單間標準收取。

3.4 落實捐贈物資，財政資金、捐贈資金購買資產用于救治后不收費要求

參照國家有關規定和廣東、河南等地的做法，制定疫情期間接受捐贈管理辦法，受贈款物使用由醫院統一調配，以接受捐贈資金購置藥品、醫療設備、耗材和試劑等，不計入靠醫療收費補償的醫療成本，制定項目臨時價格、測算成本時剔除捐贈部分，試劑盒、診斷和治療專用設備如由財政承擔或捐贈，剔除相關成本制定臨時價格[13]。對受贈藥品，設計價格為零的收費賬頁，按處方記賬時核減該類藥品消耗，即護士選收費編碼后，自動零收費；對財政補助、受贈的核酸檢測試劑，在價表系統中維護新冠病毒核酸檢測診療項目，對應計價項目為空，病人用后零計費。

3.5 以智能審核手段加強醫療費用監測，確保記賬準確

醫療保險行業一直致力于積極發展、引入控制醫療費用和醫療成本上升的機制，進行醫療服務利用審評，包括入院前審批、住院時間審評等[14-15]。疫情特殊時期，醫院要加強價格內部控制，規范醫療行為，按醫囑、手術記錄、病程記錄或護理記錄計費，防范結算風險。引入醫療服務價格智能審核系統，結合超頻次收費、無指征收費、超標準收費、重復收費等醫保違規扣罰規則，實現住院費用查詢、超限自動預警，將價格管理關口前移并服務醫保[16]。在醫保支付、財政應急救助補助、慈善捐贈等付費方式下，做好各種資金來源的費用記賬，以便后期結算費用。按執行醫囑時間確認項目計費與醫療資源消耗相匹配，符合收支配比原則[17]。新冠患者醫療費用在結賬后，按政府會計制度的核算要求，應收醫保和財政資金分別掛賬“應收賬款/應收醫療款/應收醫保”、“應收賬款/應收醫療款/其他”會計科目。

4 結論

在疫情防控期間，醫院成為抗擊疫情的主戰場，價格管理部門肩負起醫院后方保障和經濟運行的責任，保證一線人員能夠得到有力支持，使臨床可綜合利用各種醫療設備，采取積極救治措施，提高患者救治成功率，降低病亡率。結合相關價格管理政策，維護HIS系統臨時新增價格項目，指導臨床、醫技科室掌握醫療服務項目、藥品、醫用耗材價格管理規定，嚴格計價操作，實現救治費用真實準確，保證財政補助、醫保支付和捐贈資金得到合理有效使用。做好疫情期間的價格管理，有助于應收財政和醫保資金的結算，防控風險，改善醫院經濟運行狀況。本次重大傳染病疫情防控專項任務的價格管理，對做好醫院應急財務管理，保障臨床需求，防范風險積累了寶貴經驗，對完善醫院財務管理體系和提升管控能力產生了深遠影響。在平時結合工作崗位實際，熟悉政策法規，了解各項流程，有計劃、有步驟地做好規劃預案和知識儲備，在突發事件中才能做到快速反應，設計既符合政策要求，又簡化便捷的“戰時”特事特辦流程，提高工作效率，滿足突發事件的計費需求。