基于綜合評價方法的貴州省某三甲醫院產科主治醫師住院醫療服務績效評價研究

黃延彪，鄔衛東

1貴州大學醫學院，貴州貴陽，550000；2貴州省人民醫院產科，貴州貴陽，550000

隨著我國公立醫院改革進入深水區，通過績效改革來提升醫院管理運行效率、緩解人民群眾看病難問題已經成為廣大醫院管理者廣泛關注的課題。目前我國公立醫院績效評價體系多以收支結余為核心，醫院的關注點在于經濟增長的總量[1,2]。疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRG)是將住院患者根據主要診斷及操作，結合患者并發癥、合并癥等個人特征，將消耗資源相似、臨床過程相似的患者分為相同組的一種方法，其評價指標在醫療服務績效評價、醫療費用管理等方面均有著比較深入的應用[3,4]。本研究采用綜合指數法、TOPSIS法及秩和比法對DRGs評價指標進行評價，并基于Copeland法對評價結果進行組合排序，分析產科主治醫師住院醫療服務績效情況，為醫院管理者進行科室規劃等相關決策提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究數據來源于貴州省某三甲醫院2017年產科出院患者病案首頁數據。產科DRG分組數據源于基于該院2015-2017年出院病人病案首頁數據構建的DRG分組，具體分組見表1。經DRG分組后，提取產科12名主治醫師數據，命名為主治醫師A-L進行評價。

表1 貴州省某三甲醫院產科DRG分組

1.2 評價指標

本研究采用文獻研究法，結合2019年國務院辦公廳出臺的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中有關加強和完善公立醫院管理、堅持公益性、調動積極性、提高醫療服務質量和效率的要求，從醫療服務能力、效率及質量3個維度，依據DRG相關理論，選取DRG相關評價指標評價產科醫師住院醫療服務績效[5]。DRG來源于醫保付費，隨著DRG的不斷推廣以及對于DRG相關理論的深入研究，近年來在醫療服務績效評價、醫療費用管理等方面均有著比較深入的應用[6]。與其他管理理念相比，DRG更注重不同疾病間的嚴重性及復雜性的差異，重點把控診療過程中的資源消耗情況，其評價指標主要包括能力維度：病組數、總權重數、病例組合指數(Case Mix Index，CMI)；效率維度：費用消耗指數(Cost Expend Index，CEI)、時間消耗指數(Time Expend Index，TEI)；質量維度：15日內再入院率[3,7]。具體見表2。

表2 DRG相關指標維度及評價內容

主要指標計算方式如下：

總權重數：某醫師收治病例的總權重數=∑Wi×ni，Wi為該醫師收治病例對應的第i個DRG組相對權重值，ni為該醫師在第i個DRG組內收治的病例數。

病例組合指數CMI：某醫師的CMI=該醫師收治病例的總權重數/該醫師收治的總病例數，CMI指數值高通常被認為反映收治病例的難度較大。

費用消耗指數CEI、時間消耗指數TEI：

其中，ei、di分別為某醫師收治的第i個DRG組內的所有患者平均住院費用及平均住院時間，Ei、Di分別為第i個DRG組內所有病例的平均住院費用及平均住院時間，ni為該醫師在第i個DRG組內收治的病例數。CEI值與TEI值在1左右，表示接近平均水平；小于1為費用及住院時長較低；大于1為費用及住院時長較高。

1.3 評價方法

本研究采用醫院績效評價中常用的綜合指數法、TOPSIS法、秩和比法對產科主治醫師住院醫療服務進行綜合評價[8-12]，并采用Copeland法對綜合評價結果進行組合評價[13,14]。

2 結果

2.1 原始評價指標表

根據原始數據，匹配各指標維度建立原始評價表，見表3。

表3 產科各主治醫師住院醫療服務績效指標

2.2 綜合指數法評價結果

選取病組數與總權重的平均值作為標準值，對病組數、總權重作指數化處理；TEI、CEI為低優指標，按倒數法進行同趨勢化處理；對15天內再入院率指標進行標準化賦值，15天內再入院率為0，賦值為1，15天內再入院率在(0，1%]區間為0.9，在(1%，2%]區間為0.8，以此類推。各指標按同類相乘、異類相加原則獲得綜合指標評分并排序，各主治醫師綜合評價得分及排名見表3。綜合評分越高說明該主治醫師住院醫療服務績效越好。由表4可知醫療服務績效最好的醫師為醫師A，排名最后的為醫師J。

表4 產科各主治醫師住院醫療服務績效綜合指標得分

2.3 TOPSIS法評價結果

對原始評價指標進行同趨勢化處理，TEI、CEI按倒數處理，15天內再入院率按差值法處理。各主治醫師的TOPSIS總體績效評價見表5。Ci值越接近1，說明評價對象越接近理想解，所對應的醫師醫療服務績效越好。由表4可知，Ci值最接近1的醫師為醫師A、B(0.951、0.879)，其醫療服務績效較好；Ci值最低的為醫師I、J、K(0.040、0.036、0.096)，其醫療服務績效較差。

表5 產科各主治醫師住院醫療服務績效TOPSIS評價結果

2.4 秩和比法評價結果

產科主治醫師績效RSR分布見表6。Pearson相關分析顯示，相關系數r=0.962，P<0.001有統計學意義，RSR與Probit具有線性相關關系。根據回歸分析構建線性回歸方程：RSR=-0.420+0.186×Probit，方程有統計學意義(F=124.239，P<0.001)，決定系數r2=0.926。按照上述回歸方程推斷相應RSR估計值，結合最佳分檔原則，按優、良、較差3檔進行排序，見表7。由表6、表7可見，醫師A、C醫療服務績效相對較好，醫師J醫療服務績效相對較差。

2.5 Copeland法組合評價結果

三種綜合評價方式結果經Spearman相關分析，結果顯示r值分別為0.972、0.888、0.860，P<0.001，3種評價方式最終排序結果關系密切。對3種評價方式排序結果采用Copeland法進行組合評價，結果見表8。結果顯示，排名前三位的醫師A、B、C的醫療服務績效評價最高，醫師L、I、J醫療服務績效相對較差。對Copeland法組合評價結果與3種綜合評價結果進行Spearman相關分析顯示，r值分別為0.993、0.986、0.902，P<0.001，組合評價結果與3種綜合評價結果具有一致性，說明組合效果較好。

表6 產科各主治醫師住院醫療服務績效RSR分布情況

表7 產科各主治醫師住院醫療服務績效分檔結果

表8 三種評價方式組合評價結果

2.6 評價結果分析

評價結果顯示，產科12名醫師中排名最高的為醫師A，醫師A在能力、效率和質量維度表現較為均衡，醫療服務績效綜合評價最好。其次為醫師B、C、D、F，其總體醫療服務績效尚可，其中，醫師B費用消耗指數較高，需加強成本控制，選擇更為經濟的治療手段。醫師E、H、K、L、I均存在一定問題，具體而言，醫師E、H、I、L的CMI指數均低于1，需加強專業學習，在保證醫療服務質量的前提下提升收治疑難病例的能力；醫師E、I的時間消耗指數、費用消耗指數均大于1，需合理安排患者診療計劃，以縮短住院時間、降低住院費用；醫師H、L費用消耗指數大于1，需加強成本管理；醫師K時間消耗指數大于1，需注意患者住院時間。排名最后的為醫師J，醫師J在各方面表現均較差，醫療服務績效綜合評價較差，建議加強專業學習，提升收治病例難度、解決疑難雜癥的能力，同時還要注意合理安排患者診療計劃，加強醫療質量管理，降低患者非計劃二次住院率。

3 討論

3.1 綜合評價結果受原始數據及方法特征影響存在一定差異

由表8及相關性檢驗可知，綜合指數法、TOPSIS法及秩和比法在對DRG相關指標的評價上，評價結果具有高度的一致性，評價結果的總體趨勢是一致的，具體的排序結果存在一定差異。在具體排序上，3種綜合評價方法結果中排名前幾位及末幾位排序結果基本一致，中間排序相差較大，綜合指數法與TOPSIS法排序相差一至兩位的醫師有5個，與秩和比法排序相差一至兩位的醫師有4個，兩位以上的有2個，TOPSIS法與秩和比法排序相差一至兩位的醫師有7個，兩位以上的有1個，其中相差最大的為醫師E。3種評價方式間的差異基本反映了3種評價方式的特征。這3種綜合評價方法均對數據無嚴格要求，能有效消除指標量綱的影響，操作相對簡單。綜合指數法反映的是各項指標與對應指標標準值間的差距；TOPSIS法則是基于歸一化的數據，通過評價與理想化目標的接近程度來評價優劣程度，體現的是評價對象與最優解和最劣解之間的距離；秩和比法依據的是原始數據的秩次排序，體現的是綜合秩次的差距[15]。在本研究中，綜合指數法采用平均值作為標準值進行指數化處理，整體的指標反映的是與平均水平間的差距，受到實際值差異程度的影響；TOPSIS法相較于綜合指數法，同樣受到實際值差異的影響，但TOPSIS法通過對數據進行歸一化處理，降低了受到特大值與特小值的影響；秩和比法在一定程度上消除了數據間差異帶來的影響，但也因此損失了部分數據信息。可以看到本研究中，綜合指數法與TOPSIS法排序相較于兩者與秩和比法的排序差異要小。較為突出的為醫師E，醫師E在綜合指數法及TOPSIS法中排名分別為第6、第5名，在秩和比法排序中排第10名，醫師E在效率、質量維度指標上均存在不足，但在總權重數指標上表現尚可，綜合指數法及TOPSIS法便敏感地反映出該指標上的差距。在實際應用中，醫院或科室應立足于各自的評價目的，根據現有數據選擇相對合適的方法對醫療服務績效進行綜合評價。

3.2 Copeland組合評價方法評價結果更為全面合理

綜合評價方法可以綜合考慮醫療服務涵蓋的多種維度，在實際應用中，對同一數據，不同方法的評價結果可能存在差異，存在一定的片面性。組合評價是在綜合評價方法的基礎上，對幾種單一綜合評價結果進行組合，結合了各評價方式的優勢，形成優勢互補，使評價結果更為全面合理。Copeland組合評價方法的核心在于少數服從多數，其不包含任何參數，通過全局比較后的結果得出每一次評價得分，能夠充分反映不同評價方式下評價對象的優劣程度。本研究采用Copeland法對結果一致性較高的三種綜合評價方法進行組合，Copeland組合評價結果與原綜合評價結果一致性較高，提高了評價結果的可靠性，能較為正確地反映醫療服務績效的實際情況。

3.3 評價結果的應用

DRG作為目前應用廣泛的績效管理工具，綜合考量了醫療服務質量、醫療服務效率、病種難度，將DRG相關指標的綜合評價結果與醫師績效薪酬的發放相結合，對于技術難度高、風險程度大的手術項目開展、疑難病例的收治以及住院費用及時間的控制有著正向激勵作用，有利于提升醫務人員對于收治病種難度、手術難度、手術風險等要素的關注，充分調動醫務人員對于改善病種結構、提升醫療服務質量的主動性、積極性及創造性。在具體的應用形式上，可根據工作量，結合DRG相關指標，采用綜合評價方法對DRG相關指標進行綜合評價，對醫師醫療服務績效進行綜合評價排序，以綜合評價結果為依據對醫師醫療服務績效進行分檔，并根據分檔結果確定調整系數，對醫師工作量績效薪酬進行調整，以達到多勞多得、優績優酬的目標，充分發揮績效考核在提高醫院醫療服務質量、運行效率及精細化管理水平上的作用。

3.4 本研究的局限性

本研究在相關指標的權重設置上采用的是等權重的方法，未涉及到具體權重的設置。具體原因，一是目前對于對DRG相關指標權重的設置上目前尚無統一標準；二是本研究是從DRG相關指標出發，通過綜合評價的結果綜合反映各醫師間在住院醫療服務能力、效率及質量上的差距，通過指標權重的賦值，可以突出各指標間的重要性、影響程度的差距。反映在綜合評價結果上，評價結果受到權重的影響，主要反映的是權重較高的相關指標上的差距，受到權重較高指標影響較大，對于權重較低指標差距的靈敏度不足；三是在目前新醫改背景下，本研究認為在對醫師績效進行評價時，除了對醫務人員醫療服務效率及質量給予足夠重視外，也應當充分考慮醫務人員的服務能力，引導醫務人員在提高醫療服務效率及質量的同時，關注自身能力的發展。但在實踐中，將醫療服務績效綜合評價結果應用到績效薪酬的發放上，應在醫院整體發展規劃的基礎上，結合專家意見、醫務人員意見、原始數據特點以及評價結果，采用主客觀相結合的方式對指標權重進行動態調整，引導醫務人員的工作與醫院的發展目標保持一致。