超聲遠程會診中的法律關系及探討

姜月　茗茗　張盛敏　盧劍　毛鋒　薛念余　許幼峰

【摘要】遠程醫療在醫療活動中的應用越來越廣泛，相關法律和政策的逐步出臺也促進了遠程醫療的進一步發展和完善。本文以當前遠程醫療指導文件為基礎，結合超聲遠程會診的實踐，對相關法律關系進行梳理，對開展超聲遠程會診在法律上具有重要的參考價值。

【關鍵詞】遠程醫療;互聯網;超聲;法律

【中圖分類號】R197

【文獻標志碼】A

【文章編號】1005-0019（2020）15-252-01

前遠程醫療相關的遠程病理診斷、遠程醫學影像診斷、遠程監護、遠程門診以及遠程心電診斷等醫療項目得到了廣泛的應用。

超聲遠程會診屬于遠程醫學影像診斷服務項目，雖然也是對醫學影像圖像的會診意見，但由于超聲圖像不單單涉及到儀器和傳輸設備的要求，還與醫生實時的操作手法及其對圖像的認知和辨識能力息息相關，超聲遠程會診相比CT等影像的遠程會診項目更為特殊和復雜，涉及的相關因素更多，因此決定了其法律關系更為復雜，本文通過應用實踐，對超聲遠程會診中相關主體法律關系及職責進行梳理，以期對超聲遠程會診可能引發的法律糾紛進行探討及探索，使超聲遠程會診有更深入廣泛的發展。

超聲遠程會診主要觸及的四個主體：患者，申請方，被邀請方，提供服務的第三方平臺。在這四個主體中，法律關系具有多元性。以下以寧波第一醫院超聲遠程會診中心為例，對準入資質，彼此關系，各方責任和義務，監督管理四方面進行闡述。

一、準入資質

1.醫療機構的資質

依據《醫療機構行政法規實施細則》，超聲檢查屬于醫學診療范疇，必須由合格的醫療機構來實施。按照該條款要求，寧波市第一醫院超聲遠程會診構建以寧波市第一醫院為發起單位，聯合寧波市鄞州區、慈溪、寧海有醫療資質的鄉鎮衛生服務單位的互聯網醫療共同體，各醫療機構本身均為傳統醫療機構，具備醫療資質，因此，它滿足了與遠程醫療相關聯的健康信息指標和信息安全的需求，滿足了醫療機構發展遠程醫療服務的需要。焦艷玲[1]等將互聯網醫院分為“自建型互聯網醫院”，“平臺型互聯網醫院”以及“獨立型互聯網醫院”。寧波市第一醫院超聲遠程會診中心是以傳統醫院超聲診斷科通過信息化建設建立的網絡遠程會診中心，與“自建型互聯網醫院”形式相類似。

2.醫生的資質

根據衛生部1999年“關于加強遠程醫療咨詢管理的通知”（1999年衛生部第2號）第5條的規定，“具有副高級職稱的醫療衛生專業技術人員可利用遠程醫療咨詢系統提供咨詢服務”。寧波市第一醫院作為被邀約會診的醫院，所有會診醫生都擁有執業醫師資格，受聘于本醫療機構，且具有副高職稱以上的醫務工作者。邀請方醫生均為具有醫療資質的鄉鎮衛生服務單位的注冊醫師，具有執業醫師資格。而在實踐中，副高職稱的醫務人員在傳統醫療行業中屬于緊缺人才，無法滿足遠程會診中的大量需求，因此我們嘗試在分級分層診療活動中，適當放寬提供咨詢服務人員的資質，會診資質由醫院醫務科審核通過并備案。例如：二甲綜合性醫院以上的會診由三甲綜合醫院副高職稱以上的醫生直接會診，二甲以下的醫院放寬到由三甲綜合醫院主治以上的醫生會診，疑難病例可邀請上級高年資醫生參與會診，這樣的分配方式，提高醫療資源利用的合理性和有效性。

寧波市第一醫院超聲遠程會診中心依附于醫療機構建立起來的專科平臺，所有醫生都受聘于本醫療機構，因此并不面臨多點執業的問題，這樣的模式也有利于提高管理，法律職責也相對明確，醫務人員的醫療行為存在于本醫療機構，醫療機構也對自己的醫務人員負責。

3.設備和第三方平臺資質

依據2016年《寧波遠程醫療服務管理規范（試行）》第6條的規定：確保遠程醫療服務系統（硬件和軟件）正常運行，符合遠程醫療衛生信息標準和信息安全要求，滿足醫療機構開展遠程醫療服務的需要。目前國內尚無明確針對超聲網絡傳輸圖像質量的規范化細則，第三方平臺信息安全主要參考互聯網安全的相關法律法規，同時，由于醫療活動的特殊性，第三方平臺在保證圖像正常傳輸，遠程醫療正常進行之外，需要實施保護患者隱私等相關條例，我們主要通過合同的方式對第三方平臺進行相關的約束和制約。

二、患者，醫院和第三方平臺的關系

1.遠程會診中患者、申請方、受邀方的診療關系

原衛生部1999年《關于加強遠程醫療咨詢管理的通知》（1999年第2號）第7條明確規定：“會診醫師與申請會診的醫師之間的關系屬于醫學知識的咨詢關系，而申請會診醫師與患者之間則屬于通常法律范圍內的醫患關系”。同樣在2016年《寧波市遠程醫療服務管理規范（試行）》第18條中也指出“邀請方具有患者的醫學處置權，根據患者臨床資料，參考受邀方的診療意見，作出診斷與治療決定”。顯然，寧波市衛生健康委員會也同樣定義遠程醫療是一個服務平臺，不是醫患關系的主體，因此其沒有解決醫療糾紛的義務，也不需要對醫療活動中的相關損害擔責。利用該平臺實施遠程咨詢服務的雙方醫療機構則為合同關系，患者的任何診療行為則屬于具有醫患關系的、申請會診方的醫療機構。醫療糾紛發生后，仍由申請咨詢的醫療機構負責。由此可知，申請會診的醫院和病人之間是具有醫患關系。因此，根據以上法律法規，寧波第一醫院超聲遠程會診中心作為受邀方，與申請會診醫生之間存在咨詢和被咨詢關系，以幫助申請方作出更準確的診療活動。

超聲醫學發展嚴重不平衡，在實踐中發現鄉鎮衛生院的會診目前均較為基礎，而且由于人員，儀器設備，技術準入等相關限制，大部分基層衛生院無法開展超聲新技術、新項目，因此疑難病例只能通過轉診至上級醫院就診。由于申請方醫生與病人是真實并且唯一的醫患關系，促使申請方醫生需要不斷學習和提高自身技能，通過云平臺，受邀者也可以真正做到“使人漁”，而不是“給人魚”。

以寧波第一醫院超聲遠程會診中心為例，該案中的申請方大多是基層鄉鎮衛生院，實踐中大多基層醫生在超聲圖像獲取上需要更多指導，受邀方與申請方醫生之間的咨詢關系積極推進遠程會診受邀方醫生的參與，會診中，申請方醫生在受邀方醫生指導下，通過遠程實時調解機器、優化參數、規范超聲掃查切面，獲取最佳圖像質量以利于遠程會診的開展;同時受邀方專家通過云平臺傳授講解聲像圖特點和相關診斷知識，根據所見的圖像特征進一步幫助申請方詢問病史，一同梳理診斷思路，通過云平臺的互動，一同完成超聲的實時診療活動。

但隨著優質醫療資源的下沉，遠程醫療的進一步發展必定面臨著如何保護知識產權的難題。受邀專家通過遠程會診討論疾病的診斷，治療方案等，提供新思路，新技術，新方法，新手段，對前沿信息進行學術交流和醫學科研等，會遇到各種侵犯其知識產權的情形。無論是什么情形造成的醫學知識產權侵犯，對網絡醫療發展都會帶來極大影響。也會成為高端遠程醫療會診開展的瓶頸。可以看出，使用法律手段保證遠程醫療的知識產權非常重要。隨著遠程會診及網絡技術的迅速發展，知識產權保護將越來越突出，應盡快制定相關法律法規，保護互聯網上的知識產權。

2.遠程會診中醫院與提供服務第三方平臺的關系

在本遠程會診案例中，寧波市第一醫院是受邀方，也是整個遠程會診架構建立的發起者，因此寧波市第一醫院與互聯網平臺簽訂合同，存在法律關系。互聯網平臺需執行合同相關條款，根據合同，第三方平臺負責遠程醫療服務設備、設施和信息系統的維護和管理，確保遠程醫療服務系統處于正常運行狀態。所有業務都應滿足遠程醫療相關衛生信息標準和信息安全的要求，滿足醫療機構開展遠程醫療服務的需要。若由于互聯網平臺造成醫療事故及患者隱私的泄露等問題，依法追究其法律責任。

三、醫院和第三方平臺的義務

患者在傳統醫療中享有的任何權利在互聯網醫療中也同樣享有，因此超聲遠程醫療中的醫療機構，不管是申請方，受邀方，或是第三方平臺都有義務維護患者的相關權利。我們在遠程診療活動前也制定了相關方案以保證患者的權利。同時受邀方醫院雖然不存在事實醫患關系，但是在遠程會診的診療過程中受邀方有相關的義務去促進遠程診療的進行和完成。

1.維護患者的知情同意權：本案例中我們約定：遠程醫療開展前，需取得患者或其委托人的書面同意，且該書面知情同意書需按病歷的要求進行妥善保存。遠程醫療行為不得超出事先書面同意范圍，如果有除應邀醫療機構以外的超聲遠程醫療，也須事先取得患者同意。該知情同意書由申請方醫療機構負責簽署并進行妥善保存。

2.保護患者的隱私權：患者隱私包括患者的姓名、性別、年齡、簡要病史、聯系方式、家庭住址以及身體的任何部位，必須在遠程醫療的一切時間和空間被保護，包含患者所在地、受邀醫療機構所在地以及任何涉及數據傳輸的形式，除遠程會診需要外，如果沒有事先同意，就不能隨意查看患者的相關數據。本案例合同明確規定，任何患者信息的使用，包括案例的分享，均需要得到患方、申請方、受邀方，尤其是患方的知情同意。第三方平臺不能隨意泄露上述與患方相關的任何隱私。

3.記錄會診資料并進行妥善保存：申請醫療機構和受邀醫療機構要按照病歷書寫原則對會診過程進行記錄，本案例中寧波第一醫院受邀專家在會診過程中就患者信息，會診原因，會診經過，會診結果，患者隨訪等信息進行記錄并對其進行妥善保存。

4.超聲遠程會診中由于技術受限不能明確診斷，需要進一步至上級醫院就診的，受邀方醫院有義務通過轉診流程實現無縫鏈接，本案例中寧波市第一醫院作為受邀會診醫院也承擔著接受轉診病人的義務，患者只需憑借遠程會診轉診單即可進入VIP通道，享受綠色就診流程，此舉也是為了鼓勵遠程就診流程，從而推動分級診療及超聲遠程會診的開展。

四、監督管理

監督可以使我們更加的規范，也更加的合法。一個全面有效的監管制度，能為遠程醫療中各方的合法權益提供程序上的保障，同時能使遠程醫療得以更加合理高效的進行。司婷[2]等學者特別提出遠程醫療通過法律制度監管的在其發展中的重要意義。

作為第一個開展遠程醫療研究的國家，美國有一個專門的遠程醫療設備訪問和管理管理管理機構：聯邦食品藥品管理局（FDA）。FDA有權規范遠程醫療設備，遠程醫療中使用的所有軟件和硬件都應得到FDA的批準。我國目前尚無一套遠程醫療設備質量評價標準，處于探索階段，超聲遠程醫療是依賴于影像學的診斷，對設備及圖像質量要求較高，更需要得到合理的監管。在寧波第一醫院超聲遠程會診的實踐中，對不同級別的醫院使用同級別的超聲儀器，盡可能的使用同樣的端接口進行數據傳輸，并且由專人定期對傳輸圖像質量進行評估和測試，以保證圖像傳輸的一致性，最大程度避免了因圖像標準不同而導致的誤診、漏診。

同樣，遠程會診中醫生的執業資格，執業行為都需要相關部門的監管，而本案例由于依托傳統醫院建立的網絡遠程平臺，因此所有行為都受到與傳統醫院相同的相關部門的監管。

結論

我國遠程醫療行業的發展，依托在網絡技術的快速發展，在迫切需要進一步深化衛生體制改革的背景下，它對優化醫療資源配置，實現優質醫療資源的下沉，建立分級診療體系，解決人民群眾的醫療問題，具有十分重要的作用。在實踐中，寧波第一醫院超聲波遠程會診中心，思想遠程醫療的法律建設，包括嚴格控制遠程醫療醫務人員的準入制度，梳理醫患關系，明確醫療行為活動中義務，統一遠程醫療設備、控制圖像傳輸質量等方面進行了嘗試，然而，在實踐中也發現，超聲遠程會診所帶來的變化和需求，如曹艷林[3]等提出迫切需要制度和法律的回應，包括遠程醫療活動中的知識產權保護制度，信息安全法律制度，遠程醫療醫患關系法律，醫療管理法律等制度，只有法律賦予的自由才是真正的自由。相信未來依據中國特色的醫療背景，聯合醫學、法律及互聯網等相關人才，我們會建立屬于自己遠程醫療發展的的法律法規，合理應用互聯網的發展動力，促進互聯網+醫療事業的發展。

參考文獻

[1]焦艷玲.互聯網醫院法律地位與法律關系探討——以"寧波云醫院"為視角[J].中國衛生政策研究，2017，10（10）

[2]司婷，趙敏.遠程醫療監管法律制度初探[J].醫學與法學，2017，9（5）：46-48.

[3]曹艷林，王將軍，鄭雪倩，魏占英.遠程醫療規制研究探討[J].中國數字醫學，2012，07（2）：77-79，83.