1例高齡危重癥TEN患者的臨床護理

張忠玉　劉林

【摘 要】報告1例我科高齡危重癥中毒性表皮壞死松解癥患者的成功臨床護理經驗。患者男性，86歲，全身紅斑、水皰、血皰伴表皮剝脫5天。皮膚科情況：全身見彌漫性紅斑，紅斑基礎上起較多蠶豆至鴿蛋大小松弛性水皰及血皰，部分皰壁破裂后見大片糜爛面，滲出明顯，皮疹約占體表面積40%，以臀部、四肢為重。運用護理程序，實施精細化護理措施，患者未發生繼發感染，糜爛面逐漸愈合，病情好轉出院。

【關鍵詞】高齡患者;TEN;護理

【中圖分類號】R473.7【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

1 臨床資料

患者男性，86歲，因全身紅斑、水皰、血皰伴表皮剝脫5天入院。患者入院前7天因感冒有連續自行服用阿莫西林膠囊史。查體：神志清楚，精神差，輪椅推入病房。體溫39.3℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓138/70mmHg。皮膚科情況：頭頸、軀干、四肢見彌漫性紅斑，紅斑基礎上出現松弛薄壁水皰、血皰，部分融合成大皰，尼氏征陽性，皰壁破裂后見大面積糜爛面，皮疹約占體表面積40%，以臀部、四肢為重。口腔、眼瞼及外陰粘膜部位見少許糜爛面。入院后診斷為中毒性表皮壞死松解癥（TEN）。予一級護理、病重。Barthel自理評分30分（重度生活依賴），VAS數字疼痛評分8分，重度疼痛，高位跌倒患者，皮疹嚴重程度（SCORTEN）評分：死亡率為58.3%[1]。

完善相關醫療檢查，治療上予甲強龍注射液80mg靜滴抗炎、人免疫球蛋白、抗生素抗感染及營養支持等。護理方面運用護理程序，及時評估患者病情，根據病情制定護理計劃，同時給予皮膚護理，心理護理，飲食護理，用藥護理，止痛護理等。經過20天治療和護理，患者全身糜爛面干涸、結痂，部分痂殼脫落遺留色素沉著，病程中未出現感染、激素副作用等不良并發癥，病情好轉出院。

2 護理措施

2.1 尋找致敏原，立即停服

因本病為藥疹，尋找致敏原尤為重要，詢問患者病史，發病前一周患者因感冒自行服用阿莫西林膠囊史，立即告知患者阿莫西里膠囊為可疑致敏原，立即督促其停用。

2.2 消毒隔離

安排患者單間病房，保持病房空氣新鮮、流通，每天定時開窗通風，病房24小時中央空調換氣。每日予病房整理清潔后紫外線燈消毒照射1小時/次。用醫用消毒濕紙巾擦拭床頭柜、床2次/天以上，地面用500 mg/L 含氯消毒劑擦洗1次/日。勤更換患者床單、被套、病員服等，特殊情況隨時更換，經高壓滅菌處理后在使用。患者體溫計、聽診器、血壓計固定專用[2]，予500 mg/L 含氯消毒劑擦洗、浸泡。各種檢查治療做到嚴格無菌，嚴格限制家屬探視。

2.3 病情觀察

根據一級護理制度巡視患者1次/小時，密切監測患者生命體征，準確記錄出入量[3]。觀察患者皮膚有無新發紅斑、水皰，原有皮損創面有無擴大，創面愈合情況，有無繼發感染等。密切觀察藥物作用和副作用，特別是使用大劑量激素藥物后，定時監測血壓、血糖、肝腎功、電解質、大小便常規等，做好相關并發癥預防及處理。

2.4 皮膚護理

皮膚護理是TEN患者康復的重要環節，該患者從入院到出院全身皮膚呈現紅斑水皰、表皮松解剝脫、糜爛、滲液、皮膚干涸結痂、黏膜受損等不同表現，根據病程中皮損不同表現，給予患者有針對性的護理。

2.4.1 患者入院1～2天，頭頸、軀干、四肢見彌漫性紅斑及糠秕狀脫屑，臀部、四肢為主見散在水皰及大片糜爛面，尼氏征（+），口腔、眼瞼及會陰部見少許糜爛，訴皮損輕微瘙癢。在這個階段護理中，首先給予患者及家屬做好入院健康宣教，讓患者及家屬了解病房環境及疾病相關情況，鼓勵患者及家屬積極配合治療。修剪患者指甲，指導患者避免抓破皮膚，避免引起感染，皮膚瘙癢時難耐時輕輕拍打或用無菌棉簽輕輕擦拭。在黏膜損害時分別給予4%碳酸氫鈉溶液口腔護理Tid，0.9%生理鹽水沖眼護理及會陰擦洗Tid，同時給予糜爛面夫西地酸乳膏涂擦預防感染，予眼部金霉素滴眼膏滴眼。

2.4.2 患者入院3～7天，皮損進行性加重，表皮剝脫面積增大，滲出增多。此期護理重點是保護創面，促進創面干燥、愈合，預防感染。進行全身暴露干燥療法，給予支被架支撐被子，避免蓋被重力壓迫和接觸創面，增加患者舒服適度。同時給予全身型護架烤燈24小時照射創面，使局部溫度恒定，保暖，暴露創面干燥效果好，能保持所需治療體位，便于醫護操作，使用方便[4-7]。

3 護理效果

患者在我科治療20天，病情恢復平穩，全身皮膚創面干涸，部分痂皮脫落形成新生皮膚。未出現繼發感染，未出現激素副作用及并發癥。生活部分自理，自理能力評分75分。疼痛緩解。患者心理狀態良好，家屬及患者對治療和護理效果很滿意，對醫護人員表示感激。

4 護理體會

中毒性表皮壞死松解癥（TEN），大皰性表皮松解壞死型藥疹，即藥物引起的中毒性表皮壞死松解癥。是藥疹中最嚴重的一型。患者全身大面積表皮松解，中毒癥狀嚴重，伴高熱和內臟病變，死亡率高[8]，尤其是皮膚損害嚴重，護理難度較大[9]。由于本病屬于藥疹，尋找并去除致敏原尤為重要。護架烤燈對于大面積皮膚剝脫的病人作用強，即能保暖，促進創面干燥愈合，又便于患者保持所需體位，方便醫護操作。長期臥床且大面積表皮剝脫大量滲血滲液時，應加強翻身，由常規的2小時翻身改成1小時翻身，每次翻身時涂擦紫草油，以抗炎、止痛，并減輕創面與床單棉墊的粘連，避免皮膚二次受損。加強創面處理，積極配合全身治療，可大大縮短病程，減輕病人痛苦。創面的正確處理是預防和控制感染、減少并發癥、降低病死率、縮短療程的關鍵[10]。

參考文獻

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