前列腺增生合并輕度尿道狹窄治療

劉慧

【中圖分類號】R697【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）13--01

經道前列腺電切術是治療良性前列腺增生最常見的外科治療方式。少數患者因前尿道相對偏小或輕度狹窄，帶外鞘進鏡困難，改開放手術，或帶外鞘進鏡至尿道球膜部處發現輕度狹窄，粗暴進鏡而造成膜部黏膜撕脫或膜部損傷，以致術尿道狹窄發生率增加。作者采用去外鞘法等離子電切術，減少改開放手術率及避免暴力進鏡可能造成的損傷。2015至20l9年，共完成該手術26例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

合并輕度尿道狹窄共26例，2例合并膀胱結石。年齡55—82歲，平均68歲。合并膀胱結石者，先行大力碎石鉗碎石，將結石碎片沖出體外。

本組26例，其中前尿道輕度狹窄16例（尿道外口狹窄已除外，可順利通過F24尿道擴張器，F26尿道擴張器推進困難，退出時擴張器與前尿道貼合緊），尿道球膜部交界處輕度狹窄10例（帶外鞘電切鏡直視下進鏡阻力較大，可見尿道黏膜壓向視野中央，部分尿道黏膜有漂浮或撕脫跡象）。26例患者均采用去電切鏡外鞘盲視下進鏡，順利進入后尿道及膀胱，無黏膜撕脫及尿道球膜部損傷，觀察前列腺增生情況及膀胱內黏膜改變，規等離子汽化電切前列腺增生組織，間歇性退出電切袢，放空膀胱內沖洗液，保證視野清晰。作者對其中12例前列腺腺體較大者，于電切開始前，行監視器下膀胱穿刺造瘺術，放置F15蕈狀膀胱造瘺管，外接引流袋引流沖洗液，以減低膀胱內壓，減少術中沖洗液的吸收，保證電切術野清晰，配合完成電切術。術后將前列腺組織沖出體外，再次進鏡觀察無殘留組織碎片，前列腺窩止血徹底，無活動性出血，留置F20三腔硅膠尿管，持續膀胱沖洗，抗生素預防感染。

2 結果

26例前列腺電切術均順利完成，手術時間為40—72min，平均50min，術中無一例輸血，術后5—7d拔除尿管，膀胱造瘺管于術后3—5d尿液轉清，確定尿管通暢、無血塊堵塞后拔除;其中3例初次拔除尿管后不能自行排尿，重新留置尿管3—7d后拔除，排尿通暢。

3 討論

經尿道前列腺汽化電切術具有創傷小、手術時間短、恢復快等優點，是治療良性前列腺增生的主要外科方法。有學者報道，經尿道前列腺電切術比較恥骨后前列腺摘除術在手術時間、出血量、住院時間、置導尿管時間等方面前者具有明顯優越性，并有顯著性差異。至今經道前列腺電切術仍是外科治療前列腺增生的標準術式。

作者發現，前列腺增生合并輕度尿道狹窄并非少見，可能原因有尿道炎癥性狹窄或者陰莖偏小等;部分患者出現輕度前尿道狹窄，進鏡困難，擴張或尿外口切開后仍不能滿足帶外鞘電切手術要求，因而改開放性前列腺摘除術，增加了患者的手術創傷及痛苦。部分患者尿道擴張成功后，雖然可以進鏡，但尿道與鏡鞘間間隙小，部分術者選擇旋轉進鏡，此時鏡外鞘前端回流網眼會增加對尿道黏膜造成損傷;同時鏡鞘壓迫尿道過緊，不但影響術者操作手感，而且有導致術后尿道狹窄可能。

部分患者因球膜部輕度狹窄，進鏡過程中可見尿道黏膜壓向視野中央，部分尿道黏膜有漂浮或撕脫跡象，若此時術者仍選擇直視下粗暴進鏡，亦可能造成膜部黏膜撕脫或膜部損傷，是前列腺電切術后尿道狹窄原因之一。

對于上述可能情況，作者選擇去電切鏡外鞘等離前列腺電切術。即對前列腺增生合并輕度尿道狹窄的患者，先行尿道擴張至球膜部，加大尿道潤滑性，此時若在直視下可順利通過電切鏡內鞘，即可行去外鞘等離子電切術。不但減少了開放手術率，也可避免粗暴進鏡可能造成的損傷，以減少電切術后尿道狹窄的發生率。

等離子電切鏡外鞘帶有篩狀小孔供液體流出，內鞘前端鑲有斜狀陶瓷絕緣裝置，組裝時內鞘陶瓷先端稍超出外鞘前端，內鞘末端有入水接口，斜狀陶瓷先端設計使光學視管有效灌流及耐用性增加，且可以防止漏電，內外鞘之間間隙小，可減少入水阻力，略微提高出水阻力，因而增加視野的開闊性。但陶瓷先端牢固性及穩定性均稍差，為鑲嵌結構，去外鞘后陶瓷先端直接接觸尿道，故作者強調在進鏡前檢查陶瓷有無松動及缺損情況，并在直視下進鏡，若遇阻力大，則應放棄進鏡，改開放手術，避免粗暴進鏡造成陶瓷端破損或脫落。

尿道狹窄是前列腺電切術后常見并發癥之一，發生率達4%～29%”。有學者提出術后尿道狹窄形成原因是由于術中尿道黏膜損傷，導致尿外滲，引起尿道黏膜炎癥反應，從而形成瘢痕狹窄”由于中國人的尿道相對偏小，若伴有輕度尿道狹窄或者小陰莖等情況，帶外鞘電切鏡過粗，旋轉進鏡以及粗暴進鏡過程中回流網孔對粘膜的損傷，均有可能導致尿外滲，從而引起術后尿道狹窄可能，而去外鞘進鏡中，鏡鞘變細（內鞘為F24），前端無回流網孔，故術者在進鏡過程中，可減少尿道粘膜的損傷，從而減少術后尿道狹窄的發生率。

此外，前列腺電切術后，較長時間留置導尿管，可能因為異物刺激、尿道黏膜炎癥、損傷等因素，容易導致術后尿道狹窄。尤其是術前存在輕度狹窄或小陰莖情況，更容易造成術后尿道狹窄”。作者認為在去外鞘前列腺等離子電切術后，選擇尿管不宜過粗，留置時間不宜過長，以減少對尿道的壓迫，從而減少術后尿道狹窄的發生率。本組26例術后留置F20硅膠三腔尿管5～7d后拔除，并應用抗生素預防感染，隨訪3～6個月，其中2例出現尿線變細，給予尿道擴張術后治愈。

另外，尿失禁是前列腺電切術后重要的并發癥，一旦發生將嚴重影響患者的生活質量。大部分患者于術后12周內恢復，僅有少數患者成為永久性尿失禁”。前列腺電切術中粗暴進鏡時造成的膜部損傷，是否與前列腺電切術后尿失禁有關，尚有待研究。由于去電切鏡外鞘等離子電切術，術中因沖洗液無法回流，膀胱壓力逐漸增加，術野較帶外鞘回流通暢時差，故需常規間隙性放空膀胱，并及時止血，以保證術野清晰。對于前列腺較大，或者術者熟練程度較差者，可考慮在監視下充盈膀胱，行膀胱穿刺造瘺術，引流前列腺電切過程中的沖洗液，降低膀胱內壓力，減少沖洗液吸收，避免造成患者循荷過重，并保證電切術野清晰，無須再間隙性放空膀胱。本組26例，中12例前列腺增生明顯者，術中先充盈膀胱，監視下膀胱穿刺造瘺術操作簡單，創傷小，無并發癥出現;造瘺管外接引流袋可避免沖洗液濕手術臺，可充分降低膀胱內壓力，保證術野清晰，配合電切手術，效果良好。

綜上所述，對于前列腺增生合并輕度尿道狹窄者，或者小陰莖、尿道偏小者，可考慮去外鞘等離子前列腺電切術。

關鍵詞 前列腺增生 ，經尿道前列腺切除術， 尿道狹窄。

參考文獻

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