我國地方醫療體制改革方案的調查研究

王小偉

【摘 要】醫療衛生事業直接關系到國民的健康水平，改革開放以來我國醫療衛生服務領域日趨嚴峻的不公平現狀，人民健康保障制度建設滯后與經濟快速發展之間的矛盾日漸尖銳，居民醫療保健需求也得不到滿足。本文具體將通過對陜西神木市醫療模式的調查研究得出一般性結論，對地方性醫療改革提出幾點參考性建議。

【關鍵詞】醫療體制; 措施; 成果; 結論

【中圖分類號】R197.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2020）10-200-01

引言

隨著2008年國務院宣布中國醫改失敗后，政府主導型的醫改模式也預示著沒落，并且宣布市場化不是醫改的途徑。目前，各項制度設計經過初期探索已臻完善，補償性醫療需求基本得到釋放，政策效果明顯。神木醫保制度改革是新型城鄉合作醫療保險制度的延伸，區別與其他地方合療制度的是財政補貼高、報銷比例高，所以“神木醫改模式”是高標準的全民醫保，本質上還是城鄉居民合作醫療保險，以參保繳費為受益前提。

一、醫療體制改革的內涵

（一）研究醫療體制改革，必須首先研究什么是醫療體制。

關于什么是“醫療體制”學術界也沒有一個明確的定義。大致可以歸納為一個國家或地區為解決居民防病治病問題，并在持續的發展中得到統一和規范，而確立的關于醫療監管、公共衛生和醫療保險體系等方面的醫療服務領域的法制建設和制度的系統化規定。

（二）醫療體制改革的意義。

關于醫療體制改革的意義，可以從兩個主體去談。一方面，醫療體制改革是重新審視政府職能定位、公共政策制度、公共服務體系構建的良好時機。也是對我們黨和政府執政能力的一個挑戰。另一方面，醫療體制改革關乎眾多居民的現實利益，是對當前“看病難、看病貴“問題的解決探索。

二、該地醫療體制改革措施分析

（一）陜西神木市的醫療改革——“神木模式”

堅持公共醫療衛生的公益性質，深化醫療衛生體制改革，強化政府責任，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的公共衛生和基本醫療服務，以政府主導，政府包辦衛生醫療，以直接補貼為主。

1.打破城鄉之間的界限。

神木模式打破了城鄉之間的界限，也打破了職工，居民之間的身份界限，實現了城鄉一體化的醫療保障體制。是“開國內先河”的一個重大突破。不管政府準備花費多少錢，向民眾提供多少福利，最終要實現平等覆蓋全體民眾。根據神木相關制度的要求，神木籍戶口的當地居民實行統一的門診醫療卡和住院報銷制度。中國的新醫療改革方案仍然實行政府公務員、城鎮職工、城鎮居民、新農合四類醫療保障制度。很明顯，這樣的安排有一個“過渡”的考慮。如果目前由于條件的限制只能是這樣，那么未來應該是平等的實現全民醫療保險。神木模式與現有的制度相比，邁出了一大步，建立一個統一的城鄉居民醫保系統。這才是真正符合政府建立醫療保障制度的基本原則，也符合公共財政的基本原則。

2.增加財政的醫療撥款。

堅持公共醫療衛生的公益性質，以直接補貼為主。與國家新醫改方案相比，神木模式在框架設計上并沒有制度上的創新，亮點主要體現在對重大疾病治療的較高封頂線以及財政補貼遠高于新醫改方案中設定的補貼標準上，這是政府基于自身經濟的快速發展和雄厚財力做出一種增加醫療投入和醫療保障力度的嘗試。參照市醫保局的相關規定，在神木籍戶口的當地居民中（已參保為前提），統一實行門診醫療卡和住院費用報銷制。可以享受補貼門診每人每年100元，住院費用根據不同性質的醫院建立相應的起付線，鎮辦衛生院住院起付線100元/人次，市內定點醫院住院起付線500元/人次，低于起付線的住院費用由病人自付，高出起付線的則由市財政按規定報銷，每人每年上限達30萬。初步估計，神木市財政每年需補貼1.5億元左右，人均補貼400元，遠高于國家新醫改人均補貼120元的標準。

3.擴大政府職能。

神木醫改體現的是政府主導型的醫改模式。從神木醫改的制度設計可以看出，神木醫改所傳達的信息是，醫療衛生保障是在政府的責任，而不是政府部門的責任。建立由市委政府主要領導牽頭的改革機制，摒棄部門利益，最大限度較少來自部門利益的阻礙，這是神木建立買方、供方和需方三方參與的合作機制的重要保證。政府以一個強勢購買方的姿態進入醫療改革的游戲中，為改革注入了強有力的行政力量。最大限度地減少了來自衛生部門及其所代表的醫院利益的阻力。通過政府“補需方”與市場“購服務”的“兩只手”協調運行，在滿足就醫需求與費用控制之間實現了較好的平衡。

4.為確保全民醫保制度規范運行，神木建立了控費、管理、監督三大運行機制。一是控費機制。制定了118個住院單病種和31個門診單病種，實行定額包干付費管理;制定了5項指標（次均住院費用、住院天數、藥品比例、自費藥品比例、檢查陽性率），按月分析費用變化情況;制定了定點醫院綜合考評辦法，加強醫院管理，從源頭上控制、節約醫療費用。二是管理機制。選擇定點醫院引入競爭機制，通過醫院申請、組織考核、社會公布的方式，確定了各級62個定點醫院。對定點醫院進行動態管理，按月分析、季度檢查、半年考評，嚴格兌現處罰。三是監督機制。建立“三重”監督機制，即行政監督，派駐稽查員對定點醫院進行全程現場監督指導;由紀檢專職人員對各定點醫院、經辦機構等單位和人員進行不定期監督檢查;社會監督，設立舉報電話和意見箱，暢通監督渠道，接受社會各界監督。

5.實施大病、城鄉醫療救助制度。全民醫保制度實施后，該市根據運行情況對制度不斷進行微調的同時，逐步探索建立全民醫保的補充制度，實施大病救助制度，并積極與上級大病保險制度相銜接，醫療救助金封頂線提高到30萬元。另外，還通過民政、扶貧部門實施城鄉醫療救助制度。救助標準為農村五保、城鎮“三無”對象、孤兒，住院合療報銷后個人負擔部分給予全額救助，年救助封頂線為不超50萬元;城鄉低保、重點優撫對象等其他救助對象救助比例為自付部分的70%，每年救助不超過3萬元，不設起付線;因病常年臥床不起和患慢性病需長期服藥的人員，每年可申請3000元的門診醫療救助金。

（二）該地醫改措施可行性分析

1.從本地區的實際出發，提出可操作性的醫改模式。

神木市經濟綜合競爭力居全國百強縣第21位、西北第1位。2008年全市財政收入突破70億，經濟實力的大大加強，社會各項事業的發展進步，使全民醫保成為經濟快速發展的產物。公共財政的富足使這項政策的推行成為可能。全民醫保是全市人民共享改革和發展的成果，是提高全民健康水平，縮小貧富差距，破解城鄉二元結構的難題的可操作性選擇。從現實的施行情況看，市財政每年對免費醫療的匹配資金不足2億，而市財政每年的增長速度在20%以上（2013-2016年受國內外和本地區經濟形勢持續下行壓力，財政收入增速出現短暫下滑，但基數仍然較改革前高），財政對醫療衛生的支出低于財政總支出的3%，公共財政的支出在可控的范圍。

2.管理的市場化，建立競爭機制。

在“神木醫改模式”實施之前，神木已經形成了以民營醫院為主體的醫療服務市場，全市只有市醫院一家公立醫院。2010年，神木的縣級醫院為15家，床位數超過了1300張，唯一公立性質的市醫院只有400張病床。截止2017年，各類醫療機構402家，其中鎮（辦）衛生院21所、縣級民營綜合醫院20所、專科醫院2所。住院床位2702張，唯一公立性質的市醫院只有700張病床。市內衛生資源得到合理配置，衛生資源總量完全可滿足市域內群眾的就醫需求。2009年以后，縣域內的民營醫院得到大發展。百姓對醫療服務日益增長的期望和民營資本進入醫療市場帶來的“鯰魚效應”，倒逼市醫院提升服務能力。

神木市建立的買方、供方和需方三方參與的多贏合作機制，這三者之間的博弈，使得廣大人民基本醫療服務需求最終目標得以實現。為了有效地管理供方，政府直接決定了醫院的生存和發展，依據對供方醫療費用控制效果和醫療服務質量的評價，對人均住院費用等指標以及醫院定點資格和總數實施動態管理，從而促使醫療機構在適度競爭環境下提高服務質量。

3.政府公共服務理念的回歸。

“神木模式”和神木改革者的理念已經越來越為人們所認同。神木在經濟大發展的同時，把公共財政投向醫療和教育等民生領域，而不是把錢都花在樓堂館所和豪華辦公室，花在形象政績工程上，體現了當地領導的民生情懷。公共財政投入方向和公共服務理念的回歸，讓全民享受公共財政的陽光，共享改革和發展的成果，其體現的“為人民服務”宗旨，應該值得學習和借鑒。

4.制度設計日趨完善，確保醫改政策平穩運行。

談及“高標準醫保制度”，關鍵在于如何控制“小病大看”造成的資源浪費。神木醫保作為“醫改模式”的付費者做出了一些有益的嘗試。

（1）針對需方可能出現的道德風險，首先是設置了市內住院起付線，住院費用根據不同性質的醫院建立相應的起付線，低于起付線的住院費用由病人自付，高出起付線的則由市財政按規定報銷。最后，提高市外就診自付比率。榆林市二級定點醫院住院起付線500元/人次，合規醫藥費80%報銷。榆林市三級定點醫院1500元/人次，合規醫藥費70%報銷。省級及省外定點醫院住院起付線3000元/人次，合規醫藥費70%報銷。市外非定點醫院住院起付線3000元/人次，合規醫藥費50%報銷。（注：轉市外醫院住院未履行轉診手續的報銷比例降低10%）。

2010年，神木市外就醫人次所花費的住院費用已經占到總住院費用的40%左右，消耗了大約1/3的醫保報銷資金。隨著住院起付線、限定轉外就醫范圍、提高市外就診自付比率、分級診療政策等各項制度設計的日趨完善，以及該市市醫院學科建設的不斷強化，目前全市轉外就醫率得到有效改善，連續六年保持市域內就診率在90%以上，基本實現了大病不出縣，市外就醫費用高漲的問題在一定程度上得到解決，確保神木醫改的平穩運行。

（2）針對供方可能出現的道德風險，神木的做法主要是改革醫保付費機制，綜合使用按病種付費，按人頭付費、按床日付費等復合型付費方式，同時進一步強化臨床路徑管理工作，全面推行神木市醫院DRGs支付方式改革試點工作，有效地控制了醫療費用上漲，提高了醫保資金的使用效率。

（3）制度設計。一是參保制度。參保對象為神木籍范圍內的全體城鄉居民，實現了“應保盡保”。目前城鄉居民參合率為99.93%。二是籌資制度。全民醫保資金主要由三部分組成：中省補助資金、市財政撥付資金和個人繳納基金。農居民每人繳納50元（2017年陜西籌資標準：人均繳費≥150），其余部分由市財政補足。三是報銷制度。凡參加醫保的人員，不論是農民還是居民，醫保享受待遇完全相同。四是結算制度。實行住院墊付“直通車”報銷制度，患者入院后醫藥費自行墊付，出院時由各定點醫院當天進行核算，墊資報銷，定點醫院按月份與市合療辦結算。

三、神木市醫療體制改革成果的調查分析

（一）陜西神木市醫改的特色。

1.重點解決個人負擔比例過高的問題。

隨著醫學的發展和進步，新技術、新設備、新藥品的不斷出現，醫療費用上漲是不可避免的。神木籍戶口的城鄉居民實行門診醫療卡和住院報銷制，醫療報銷費用根據不同醫院性質設定相應起付線，起付線以下（含起付線）住院醫療費用由本人自付，起付線以上合規費用予以報銷，醫保平均報銷比例保持在85%左右，遠高于全國報銷標準70%。并建立起自己的“醫療服務一卡通”衛生服務信息系統，對醫院處方、藥品使用信息，患者的檢查診斷信息等，實行實時監控。

2.優先解決醫療保障覆蓋面小的問題。

神木模式打破了城鄉之間的界限，實現了城鄉一體化的醫療保障體制。神木籍戶口的城鄉居民統一實行門診醫療卡和住院報銷制。神木模式相比現有國家體系邁出了重要的一步，建立了一個統一的城鄉居民醫療保障系統。這才是真正符合政府建立醫療保障制度的基本原則，也符合公共財政的基本原則。

3.選擇和競爭提升公共服務質量。

神木醫改方案出臺后所建立的買方、供方和需方三方參與的多贏合作機制。以及神木市構建了合理的費用調控和制衡機制。這種市場格局，首先是節約了寶貴的財政資源，社會醫療資源廣泛進入，政府可以將財政資金用于提高醫保的籌資水平和保障水平，進一步減輕民眾就醫負擔。神木政府衛生投入中，大約70%的資金都用于“補需方”。其次，醫保的話語權增強，能對醫療機構進行有效制約。第三，降低了醫療費用。因此，這種市場格局奠定了神木“全民醫保”的基礎。

（二） 神木市醫改成果的經濟效益和社會效益

1.改革有效促進市域經濟的發展。

“民生是高回報的投資”，把老百姓看病的問題解決了，老百姓爆發出來生產的熱情，這種生產的積極性，這種巨大的社會合力推動了神木的發展。神木市是2009年陜西省受經融危機影響最大的市，在醫改的第一年，神木市消費增長18.2%，財政總收入凈增21億。

2.改革切實解決了當前醫療服務的主要問題。

中國的醫改一直在試圖解決一個問題：“看病貴、看病難”。神木的政府主導型改革模式的初始是為了解決“看病貴”問題，即個人負擔比例過高的問題，醫改后，人民真正體會到”看得起病“的實惠。同時神木建立了與定點醫院資格審定相關的對醫院的動態管理制度，從而構建了醫院間的適度競爭機制。促使醫療機構在適度競爭環境下提高服務質量，一定程度上解決了看病難的問題。

3.改革有力地推動了醫改進程。

（1）公立與民營醫療機構協同發展，醫療衛生服務格局完善。該市實施全民醫療保障，具有高報銷比例、城鄉醫保“一體化”（公平可及）、民營資本的廣泛介入等特點。通過政府“補需方”與市場“購服務”的“兩只手”協調運行，在滿足就醫需求與費用控制之間實現了較好的平衡，不僅維持了公立醫院與民營醫院之間的公平競爭，帶動了醫療機構的蓬勃發展，同時有力地推動了本地醫改進程。（2）乘著“政策的東風”，公立醫院改革成效顯著。市醫院以改革為統領，建立健全“六項機制”，不斷深化公立醫院改革，提升醫院管理效能。縣級公立醫院改革成效顯著，醫院科學化、精細化管理邁上新臺階。目前該院已發展成為陜西省首家縣級三級乙等綜合醫院，并被國家衛健委評定為達到縣級醫院綜合能力推薦標準的縣級醫院。

4.改革基本實現了平穩過渡，取得了良好的社會效益。

2009 年3 月，該市全民醫保制度開始正式推行。這項由政府主導的被稱為“中國改革先鋒”的醫療保障制度推行了10年以來，讓當地人民群眾真正共享了地方經濟發展和改革開放的成果。神木模式基本實現了全民醫保的制度公平，當地政府履行了對公共事業的義務和責任，建立了科學的健康及衛生服務管理模式和有效的醫療費用控制機制。10年來，新農合報銷市財政匹配資金比重逐年下降，醫改實施以來取得的成績以及神木市委堅定不移的態度推動了醫改的健康穩健運行，這不僅促進了當地經濟和社會的和諧發展，也踐行著這項備受爭議的醫改模式的前景。

結論

從陜北神木市醫改中得到啟示，平均每人每年400元即可實現高標準的全民醫保制度（2018年標準），按照這個水平計算，理想狀態下，全國每年只要投入5600億就可以為高標準、廣覆蓋的城鄉一體化醫保（2015年全國三大基本醫療保險支出12305.5 億元）。強化公共財政在醫療衛生領域的責任，是醫改以來各方已經達成的共識。神木改革通過積極落實政府在公共醫療衛生中的責任，以籌資的形式投向服務需求方。醫保部門作為參保者的代理人，通過三大運行機制，提高了醫保資金的使用效率;市醫院作為公益屬性的領頭羊，通過深化醫保支付方式改革，引領全市醫療行業切實降低患者住院費用;民營資本帶來的“鯰魚效應”，倒逼市醫院提升服務能力，從而有效地控制了醫療費用上漲。

2000年，遠在江蘇的宿遷市政府窮則思變，政府退出醫療服務市場，由“辦醫院”轉向“管醫院”同時負責公共衛生;鼓勵市場競爭機制提高醫療的基礎設施和解決群眾看病難問題，也為行政當局“不當運動員而當裁判”。 撇開宿遷醫改成功或失敗這一話題，將社會資本引入醫療領域，將宿遷的醫療資源總量做大，增幅高于江蘇平均增幅;政府利用市場機制對民營醫院進行引導和管理;采取醫保杠桿，是宿遷政府約束民營醫院醫療行為的重要手段。這些年，宿遷多數民營醫院的藥占比控制在30%左右，這是不爭的事實。健康產業作為國家支柱性戰略產業，國家政策鼓勵社會資本進入醫療服務領域，民營醫療的光明未來是可期的。

這兩個地區的改革只是一個啟迪借鑒，盡管地區差異性但總是可以找到一條屬于自己的改革路子。實行“一國地區化模式”，以縣或市為單元，開創屬于中國的醫改路子，由中央根據地區實際情況進行鼓勵、引導、監督、完善，在可控范圍內，適度試點或放手動員社會及地區政府自行根據實際條件開創屬于中國特色的醫改模式。堅持公立醫院公益性屬性底線的同時，積極支持民間資本涉足醫療市場，增加醫療資源供給總量，充分建立靈活可控的競爭機制，擴大地方政府對衛生體制自主改革的權限，從地區實際出發著手解決醫改問題，這對于國家也是一項巨大的雙贏，政策的實施和執行起來就會減少很多阻隔和風險，還可以減輕一些不必要的責任負擔，這也許才是當前解決地方性醫療改革各項問題的新途徑，創新模式。

參考文獻

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