加強病案首頁管理提高病案統計質量

彭宏海

【摘 要】病案信息是目前醫院醫、教、研的重要參照。病案首頁是患者入院到出院整個治療過程的濃縮，包含了住院患者一般信息、入院方式、病情、手術、轉歸、費用等信息。病案首頁是醫療數據統計分析的依據，所以病案首頁是否正確填寫，在很大程度上關系到統計數據的可靠性。因此，應加強病案首頁管理，提高病案統計質量。本研究作者結合自身多年工作經驗，對于如何加強病案首頁管理提出了自己的幾點拙見，僅供參考。

【關鍵詞】醫院;病案首頁;統計質量

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1005-0019（2020）11--01

病案首頁綜合反映了病案信息，將病案最重要的信息予以濃縮，實際上是一個壓縮了的住院病案[1]。傳統住院病案首頁存在的目的在于為醫療服務，則是當醫務人員診治患者時可迅速了解患者所治療的疾病及有關信息（例如疾病史、過敏史），為患者繼續治療提供參考。隨著時代的迅速發展，病案首頁的作用有所變化，不斷延伸，現階段首頁很多內容可服務于醫療、醫院統計、臨床醫學研究、醫療糾紛處理、醫院管理及保險付款等一系列事務中。通過統計分析病案首頁信息數據，能夠為醫院管理及戰略決策提供可靠依據，也可以為國家衛生資源的投入、管理提供準確依據。所以加強病案首頁管理，是提高病案統計質量的關鍵。

一、強化病案首頁質量管理意識

如實、準確填寫病案首頁應引起管理部門及臨床醫生的高度重視，強化思想認識，注重崗前培訓。病案管理部門應定期注重開展例會活動，重點、系統、全面講解病案首頁容易出錯的地方，并對臨床醫務人員進行針對性培訓，要求其掌握“新病案首頁書寫規范”，在工作實踐中主動、積極、細致書寫每一份病案。開展醫生“三基”訓練活動，有效強化醫生醫學素養，確保每一份病案的可靠性及質量。另外，統計人員應認真學習醫學常識，認真發現問題，加強質控管理，以此來確保每一個統計數據的可靠性、完整性。

二、做好病案首頁規范書寫的源頭管理

對于病案首頁而言，在形成過程中臨床醫務人員工作態度、工作能力發揮著關鍵性、決定性作用[2]。所以，各科室質控小組應進一步完善質控管理體系及措施。一方面，要求每一位臨床醫務人員規范、準確、如實書寫病案，并對病案首頁質量進行定期抽查。另一方面，嚴格管理不合格項，要求有關責任人立即改正，有效預防病案首頁不正確書寫行為的出現。只有引起每一位科室醫務人員的高度重視，促使其幾級參與到病案首頁質量管理中，創設濃厚的質量管理分為，從病案首頁產生源頭加強質量管理，才能夠持續性改正病案首頁的質量。另外，針對患者姓名、身份證、住院次數等有效信息，采取單一病案號管理方式對其進行有效控制，只要患者在醫院接受過一次治療，便會產生一個終身病案，只需輸入病案號，并可查詢到以往就診治療疾病信息。當這一次患者姓名一致，保存病案首頁時便可主動提醒，以此來有效預防不必要錯誤的出現。

三、做好信息反饋工作

信息反饋是控制質量的關鍵，也是提高病歷質量的主要方法[3]。針對不合格的病歷，應歸納總結問題，及時反饋給質控小組，補充與修正數據。因此，臨床上各科室應加強自我反饋，認真檢查病案，一旦發現病案首頁存在質量問題，應根據月底績效考核予以統計，并在科室內公布考核結果，以此來激發科室義務人員病案首頁質量管理的主觀能動性。

四、建立多向的內部溝通

（1）明確責任：不管是否分管，均由責任人直接負責，這是責任范圍內的問題，要求責任人及時處理，并詳細告知相關事項，耐心解答疑惑。針對無法及時辦理或不屬于職權范圍內的問題，應及時回復，并闡述具體原因。同時，臨床醫務人員應積極同質量控制科、護理部、病案室、醫務科、計算機中心等職能部門聯系，及時解決與反饋問題，避免重復反映問題的情況，節省時間，提高溝通的效率。

（2）將病案室作為溝通的橋梁：病案室承擔具體的責任與職責，是各部門聯系的橋梁，發揮著不可替代的作用。處理紙質病歷材料及電子病歷、統計病案有關數據是病案室日常主要工作，這些均是病案首頁數據的主要信息及內容，從而各部門實現零距離溝通。

五、運用電子病歷系統

其一，充分利用 HIS 中數據核查系統。醫院病案管理科室應引進數據核查系統，定期整理病例，及時發現問題并有效解決。其二，運用SQL Server 數據庫[4]。運用SQL Server 數據庫可把整個醫院的病歷與信息有機結合起來，節省工作時間，預防病歷首頁信息缺失情況的出現，強化病例質量。其三，自編軟件小程序展示與管理常規數據。醫院可根據自身實際情況編程小程序，在醫院內部推廣使用，提高病歷質量，在計算機安裝控制系統，自動要求輸入者必須填寫必需項目。其四，自主研發綜合類數據質量管理系統。醫院可積極研發綜合類的數據質量管理系統，進一步監督與管理全部病歷，基于醫院病歷處理方式設計相對應的管理系統內容及具體操作方法，并要求廣大醫務人員掌握系統使用方法，提高病歷管理效率及質量。

結語：綜上所述，病案首頁質量直接關系到統計數據準確性。為了能夠準確填寫國家規定的衛生統計有關報表，應重視病案首頁的管理，由于病案數據統計結果的可靠性及準確性，正確填寫是主要影響因素。因此，廣大臨床醫務人員應加強基本技能及業務知識的學習，強化自身醫學素質，學習掌握國家疾病分類ICD-10的疾病診斷標準，確保病案書寫的準確性。同時，病案統計人員應愛崗敬業，具有責任意識，及時掌握新知識，強化病案信息專業水平，把好病案首頁質量關，保證原始資料的真實性、統計數據的可靠性、準確性及全面性。

參考文獻

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