急性肺栓塞如何選擇輔助檢查

朱蕓

【中圖分類號(hào)】R543.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）10-245-01

從我國目前的發(fā)展情況來看，急性肺栓塞在我國的發(fā)病率較高，被認(rèn)為是常見的致死性心血管疾病之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，自建國以來，急性肺栓塞的平均致死率在9%-12%之間。由于其發(fā)病時(shí)病人癥狀與體征均無特異性表現(xiàn)，病人的病情嚴(yán)重程度依據(jù)發(fā)病情況的不同也存在著巨大差異，致使醫(yī)生錯(cuò)誤判斷病情錯(cuò)失最佳治療時(shí)間而導(dǎo)致病人死亡。因此，醫(yī)生在對(duì)疑似肺栓塞進(jìn)行診斷時(shí)，一定要選擇適當(dāng)?shù)妮o助檢查，減少誤診、漏診的情況，給予患者及時(shí)有效的診斷結(jié)果和治療方法。

通常情況下，急性肺栓塞輔助檢查一般分為以下幾種：

一、心電圖檢查

近些年來，國際上加強(qiáng)了對(duì)心電圖的重視程度，多位學(xué)者將心電圖檢查引入到急性肺栓塞的診斷中來，主要是作為甄別急性心肌梗死的排他手段來使用。一般情況下，嚴(yán)重的急性肺栓塞病人的心電圖多表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)II、III、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SIQIIITIII，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;輕癥的急性肺栓塞病人可以只表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速。

二、生化檢驗(yàn)測(cè)定輔助檢查

1.D-二聚體檢測(cè)。

纖維蛋白有一種特殊的降解產(chǎn)物，就是D-二聚體，其對(duì)血栓表現(xiàn)出較為強(qiáng)烈的敏感性和較低的特異性。D-二聚體的敏感性在90%以上，有時(shí)甚至可以達(dá)到100%;但其特異性又比較低，通常在42%左右，腫瘤、出血、炎癥、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等均能引起D-二聚體升高。醫(yī)生診斷病人是否為肺栓塞，通常要觀察其臨床D-二聚體指數(shù)是否大于500ng/ml。當(dāng)然，也有少數(shù)案例顯示D-二聚體指數(shù)小于500ng/ml，且陰性預(yù)測(cè)指數(shù)近似為100%時(shí)，在經(jīng)過CT肺動(dòng)脈造影或磁共振肺動(dòng)脈造影檢查后，最終被確診為急性肺栓塞的情況。因此，對(duì)于D-二聚體小于500ng/ml的可疑急性肺栓塞的患者，醫(yī)務(wù)工作者仍要保持高度謹(jǐn)慎的態(tài)度，并進(jìn)行持續(xù)觀察。

2.動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

急性肺栓塞患者的血?dú)夥治鰴z測(cè)指標(biāo)無特異性，主要表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度增大及呼吸性堿中毒，但40%的急性肺栓塞患者的動(dòng)脈血氧飽和度表現(xiàn)為正常，20%的急性肺栓塞患者的肺泡-動(dòng)脈血氧梯度表現(xiàn)為正常。

3.心肌損傷標(biāo)志物。

最近研究數(shù)據(jù)顯示，一種名為亞型右心功能不全和臨床型心肌損傷癥成為急性肺栓塞的主要致死伴隨病癥，其致死率高達(dá)10%左右，所以我國肺部醫(yī)療工作者在診斷急性肺栓塞時(shí)，應(yīng)先測(cè)定顯現(xiàn)出右心功能不全的病患的前腦鈉肽即NT-ProBNP和肌鈣蛋白T＼＼I是否正常，以此來判定其心肌的損壞程度。

三、影像學(xué)輔助檢查

1.X線胸片檢查。

目前，我國醫(yī)生通常利用X線胸片來診斷患者的胸水及肺部陰影情況，但是除非病人有明顯的劇烈咳嗽并伴隨有胸悶等癥狀，否則絕不能以此來作為單獨(dú)判定急性肺栓塞的必需手段。

2.CT肺動(dòng)脈造影（PA）。

CT不但可以直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍，還具有無創(chuàng)、快速、成像清晰、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠等特點(diǎn)，是診斷急性肺栓塞的常用方法之一。選擇性肺動(dòng)脈造影術(shù)的準(zhǔn)確率較高，配合先進(jìn)的掃描設(shè)備，其準(zhǔn)確率能夠高達(dá)95%以上，但其在對(duì)亞段以及遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷方面具有一定的局限性。在臨床上，CT肺動(dòng)脈造影應(yīng)與患者臨床可能性評(píng)分相結(jié)合來進(jìn)行診斷。

3.磁共振肺動(dòng)脈造影（MRPA）。

以前認(rèn)為MRPA對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的診斷具有較高的敏感性和特異性，且其不用考慮患者是否存在碘過敏，因此，在國際上多采用磁共振肺動(dòng)脈造影來診斷急性肺栓塞。但近期有研究表明，MRPA敏感度較低，不能作為排除急性肺栓塞的單獨(dú)的檢查手段。

4.肺動(dòng)脈造影。

肺動(dòng)脈造影是公認(rèn)的診斷急性肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性達(dá)98%，特異性也可達(dá)95%-98%，故可疑肺栓塞患者在其他檢查均難以確診，而患者又無禁忌癥的情況下，可以進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

總而言之，急性肺栓塞的病情發(fā)展多數(shù)緊迫且兇險(xiǎn)，我們醫(yī)務(wù)工作者一定要結(jié)合患者的發(fā)病情況、癥狀、特征、心電圖、生化檢驗(yàn)測(cè)定、影像學(xué)等多方面情況進(jìn)行確診。