比索洛爾聯(lián)合厄貝沙坦治療擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭的臨床觀察

河南省輝縣市人民醫(yī)院（453600）明四紅

擴(kuò)張型心肌病（DCM）是由多種原因引起的一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙為特征的心肌病。該疾病在我國發(fā)病率高達(dá)13～84/10萬，且5年生存率約50%，10年生存率僅為25%[1]。如何有效治療擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭，目前是廣大心血管工作者關(guān)注的焦點(diǎn)之一。2013年3月～2018年8月，我們采用比索洛爾聯(lián)合厄貝沙坦治療DCM伴充血性心力衰竭（CHF）38例，效果滿意，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年3月～2018年8月，我科共收治擴(kuò)張性心肌病伴心力衰竭患者76例，按照數(shù)字表法隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組。觀察組38例，其中男性27例，女性11例；年齡36歲～66歲，平均（44.5±12.5）歲；病程3年8個(gè)月～7年5個(gè)月，平均（4.0±1.2）年；心功能評(píng)級(jí)：Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)15例，Ⅳ8例；對(duì)照組38例，其中男性26例，女性12例；年齡35歲～65歲，平均（45.5±11.5）歲；病程3年5個(gè)月～7年6個(gè)月，平均（4.0±1.4）年；心功能評(píng)級(jí)Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)17例，Ⅳ7例；一般資料兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南》[2]（左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)；LVEF＜45%（Simpsons法）；發(fā)病時(shí)除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病。）胸部X線：心影向左側(cè)或雙側(cè)擴(kuò)大，心胸比>0.5；并伴有心力衰竭癥候群。自愿接受并積極配合該項(xiàng)目研究且對(duì)該研究所用藥物無過敏者；排除標(biāo)準(zhǔn)：支氣管哮喘；竇性心動(dòng)過緩；靜息狀態(tài)下收縮壓低于90mmHg；重度房室傳導(dǎo)阻滯；對(duì)比索洛爾及厄貝沙坦過敏者；不能很好配合該項(xiàng)研究者。該項(xiàng)目實(shí)施前報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組基礎(chǔ)治療相同，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等。對(duì)照組給于厄貝沙坦[國藥準(zhǔn)字H20040494，賽諾菲 (杭州)制藥有限公司(國產(chǎn))] 75mg，1次/d；1周后150mg/次，qd。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給于比索洛爾（國藥準(zhǔn)字H10970082；北京華素制藥股份有限公司）1.25mg，1次/d，1周后增至2.5mg/次，qd；第3周3.75mg/次，qd；第4周5mg/次，qd；第5周7.5mg，qd；第6周，10mg/次，qd，維持服用。6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前后心率，血壓，超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末內(nèi)徑，收縮末內(nèi)徑、左心室后壁厚度及左室射血分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料用n（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。符合正態(tài)分布者組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療效果：觀察組治療總有效率94.73（36/38）均高于對(duì)照組81.57(31/38)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組血壓治療后較治療前降低，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P ＜0.05），見附表1；治療后左心室重塑數(shù)值縮小，而射血分?jǐn)?shù)增加，見附表2。

3 討論

3.1 DCM的病因及病理生理 DCM是由感染、基因及自身免疫、細(xì)胞免疫抑制緩激肽降解等多種復(fù)雜因素導(dǎo)致的。心力衰竭時(shí)心肌受損，將觸發(fā)神經(jīng)-體液機(jī)制，產(chǎn)生鈉水儲(chǔ)留，使心率加快、收縮血管以維持有效循環(huán)，這一代償機(jī)制將會(huì)使受損心肌雪上加霜，最終進(jìn)入失代償期。即表現(xiàn)為喘息、水腫等左心功能不全或全心衰竭[1][2]。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）厄貝沙坦已成為治療慢性心力衰竭的常規(guī)藥物，可以降低心衰的住院率、病殘率和死亡率。β受體阻斷劑（比索洛爾）可防止交感神經(jīng)對(duì)衰竭心肌的惡性刺激，改善慢性心力衰竭患者的心室重構(gòu)，降低病殘率和死亡率[1][3]。

附表1 兩組治療前、后心率及血壓變化（x ±s，n=38）

附表2 兩組超聲心電圖檢測(cè)治療前后左心室重塑及射血分?jǐn)?shù)變化（x ±s，n=38）

3.2 DCM的治療原則及藥物選擇 根據(jù)《中國擴(kuò)張型心肌病診斷和治療指南，2018年》[2]，DCM伴心力衰竭的治療重點(diǎn)是防止心肌重構(gòu)，合理選擇血管緊張素II轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑（厄貝沙坦）及β受體阻斷劑（比索洛爾），以阻斷病情進(jìn)展，降低死亡率[1][4]。

3.3 厄貝沙坦及比索洛爾治療DCM的藥理機(jī)制 厄貝沙坦為AngⅡ受體（AT1受體）拮抗藥。AT1受體被阻滯后，AngⅡ縮血管與刺激腎上腺釋放醛固酮的作用受到抑制，導(dǎo)致血壓下降、減輕鈉水潴留及心臟的后負(fù)荷，亦能阻止心肌細(xì)胞增殖肥大，防止心室重構(gòu)。AT1受體被阻滯后，反饋性增加血漿內(nèi)腎素2～3倍，導(dǎo)致血漿AngⅡ升高，由于AT1受體已被阻斷，這些反饋?zhàn)饔秒y以表現(xiàn)。血漿中升高的AngⅡ通過激活A(yù)T2受體，可激活緩激肽-NO途徑，產(chǎn)生舒張血管、降低血壓、抑制心血管重構(gòu)。厄貝沙坦對(duì)ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ及對(duì)非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ都有拮抗作用，因此，厄貝沙坦具有ACE抑制劑的所有益處，不僅具有降壓、抗心律失常和阻止心臟重構(gòu)等作用，還能降低血管神經(jīng)性水腫，無咳嗽等不良反應(yīng)[4]。

比索洛爾具有拮抗交感神經(jīng)活性。交感神經(jīng)系統(tǒng)與RAAS的激活是CHF時(shí)最重要的神經(jīng)-體液變化。比索洛爾可阻斷心臟β1受體，拮抗過量?jī)翰璺影穼?duì)心臟的毒性作用，防止過量?jī)翰璺影匪碌拇罅緾a2+內(nèi)流，并減輕由此導(dǎo)致的能量消耗與線粒體損傷，避免心臟細(xì)胞壞死；改善心肌重構(gòu)；減少腎素釋放，抑制RAAS，防止高濃度AngⅡ?qū)π呐K的損害。

3.4 比索洛爾聯(lián)合厄貝沙坦治療DCM伴心力衰竭的優(yōu)勢(shì) 比索洛爾是一種高選擇性的β1-腎上腺受體拮抗劑，無內(nèi)在擬交感活性和膜穩(wěn)定活性，具有減慢心率、降壓和改善心肌重構(gòu)作用。厄貝沙坦是一種AngⅡ受體拮抗藥，同樣具有擴(kuò)張血管，降低心臟后負(fù)荷、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)作用。二者合用其作用呈相加效應(yīng)[4][5]。本組結(jié)果顯示，觀察組總效率94.73%，而對(duì)照組僅為81.57%，兩組比較，差異有顯著性。

總之，神經(jīng)傳導(dǎo)性介質(zhì)及神經(jīng)體液因素在擴(kuò)張型心肌病心力衰竭發(fā)病過程之中扮演重要角色，采用β-受體阻滯劑比索洛爾聯(lián)合AngⅡ受體拮抗藥-厄貝沙坦,可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，改善心功能，提高有效率，降低病殘率和死亡率。