黃芪附子方治療慢性腎功能衰竭維持性血液透析療效及對患者氧化應激、微炎癥反應和生活質量的影響*

程小麗，楊世峰，師鎖江，黃 楠

1.陜西省安康市中心醫院腎內科(安康 725000)；2.西安交通大學第一附屬醫院(西安 710061)

慢性腎衰竭(Chronic renal failure,CRF)是由多種原因造成的進行性、慢性腎實質損害，是慢性腎臟疾病的終末階段。隨著高血壓、糖尿病發病率的提高以及人口老齡化進程的加快，全球范圍內CRF的發病率越來越高[1]。CRF屬中醫學“水腫”“溺毒”“關格”“腰痛”等范疇，毒邪久而不解，損傷命火，上不能溫腎，中不能煦脾養胃，上不能溫潤于肺，釀生痰濁、涎毒。維持性血液透析是CRF的主要替代治療手段，具有治療時間短、清除小分子毒素效率高、感染發生率低等特點[2]。隨著血液透析的普及,慢性腎功能衰竭患者平均壽命顯著延長,但其各種慢性并發癥也逐年增加,嚴重影響著患者的生存時間與生存質量,其中透析相關病因被越來越多的國內外學者所關注[3]。透析后的中醫病理機制是腎陽衰微,脾胃虛弱,氣血不足。黃芪附子方具有溫陽養血，益氣補虛之功效，主治諸虛不足，大病后氣血不復，腹脅疼痛，精神倦怠，飲食不進，以溫腎、健脾、益氣、固脫為治，具有提高機體免疫力、擴張腎血管、強心、利尿、抗血小板集聚、減少自由基形成等作用[4]。本研究通過黃芪附子方干預維持性血液透析患者氧化應激和微炎癥狀態，提高腎功能，改善患者生活質量，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年11月至2018年8月80例院行維持性血液透析CRF患者，按照隨機數字表法分為觀察組及對照組，每組各40例。觀察組男23例，女17例；年齡6～69歲，平均(51.37±3.56)歲；病程0.1～18年，平均(6.83±4.78)年；原發病類型：慢性腎小球腎炎17例，原發性高血壓13例，糖尿病腎病10例。對照組男22例，女18例；年齡7～74歲，平均(50.01±3.14)歲；病程0.2～20年，平均(6.95±4.53)年；原發病類型：慢性腎小球腎炎16例，原發性高血壓15例，糖尿病腎病9例，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

病例納入標準：①符合《實用內科學》中慢性腎衰竭的診斷標準；②符合《內科學》中氣血陰虛、濁毒內停證診斷標準[5]，主證面色萎黃，腰酸乏力，夜尿多；次證神疲氣短，食欲不振，大便秘結；舌質淡，苔膩，脈滑；③于我院進行維持性血液透析治療，并將維持現有透析方式3個月以上；④經醫院倫理委員會通過，患者家屬知情并同意。排除標準：①合并急慢性肝病、急慢性感染患者；②合并惡性腫瘤患者；③合并造血系統、免疫系統疾病患者；④近3月內有輸血史和手術史患者；⑤近1月內服用過糖皮質激素、降脂藥、維生素C、維生素E等。

2 治療方法 兩組患者均基于低鹽低脂優質蛋白飲食，并積極控制患者血壓血糖。

2.1 對照組：患者僅基于維持性血液透析治療。使用貝朗Dialog透析機行前臂動靜脈內瘺血液透析治療，透析液為雙重反滲水和標準碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，血流量保持為200～250 ml，透析頻率和時間為4 h/次，3次/周，透析完成并未給予黃芪附子方治療。

2.2 觀察組：患者維持性血液透析方式同對照組，同時給予黃芪附子方治療，方劑組成：附子、黃芪、白術、肉蓯蓉、當歸、厚樸各30 g，半夏、干姜各15 g，人參、桂心各10 g，甘草5 g，上藥搗篩為粗末，每服11 g,以水一盞半，生姜3片，棗子1枚，同煎去滓，食前溫服。上述觀察組與對照組治療方式均持續3個月。

3 觀察指標

3.1 中醫證候療效判定標準[6]：①顯效：癥狀和體征改善明顯，癥狀積分減少≥70%；②有效：癥狀與體征均有改善，臨床癥狀積分減少≥30%；③無效：達不到上述標準。

3.2 臨床癥狀積分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中醫癥候積分標準[7]。①面色萎黃：無癥狀計0分；面色黃且少澤計2分；面色萎黃少澤計4分；面色枯黃不澤計6分。②腰酸乏力：無癥狀計0分；晨起腰酸膝軟，捶打可止計2分；腰酸持續。膝軟，下肢沉重計4分；腰酸難忍，膝軟不欲行走計6分。③夜尿多：無癥狀計0分；夜尿量多色白，每夜2次計2分；夜尿量多色白，每夜3～4次計4分；夜尿量多色白，每夜5次及以上計4分。④神疲氣短：精神不振，可堅持日常活動計2分；精神疲乏，可堅持日常活動計4分；嚴重疲乏，難以堅持日常活動計6分。⑤食欲不振：無癥狀計0分；食欲較佳，口味不香計1分；食欲不振，口味不香計2分；食欲甚重，無饑餓感3分。⑥大便秘結：無癥狀計0分；大便干結，每日一行計1分；大便秘結，兩日一行計2分；大便秘結，數日一行計3分。

3.3 血清指標：于治療前后分別對患者行空腹靜脈采血3 ml，EDTA真空采血管中抗凝，高速冷凍離心機常溫下進行離心，轉速為3000 r/min，離心15 min，分離血清。①氧化應激指標：通過比色法測定患者治療前后超氧化物歧化酶(SOD)含量，硫代巴比酸比色法檢測丙二醇(MDA)含量、TBARS生成抑制法檢測總抗氧化能力(T-AOC)。②微炎癥指標：酶聯免疫吸附法測定患者治療前后超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、人脂蛋白(LP-α)含量。

3.4 生活質量：生活質量評價通過國際通用針對腎病患者量表KDQOL-SF[8]，該量表包括8個領域共36項，分為腎臟病給生活帶來的負擔4項、社交質量3項、認知功能3項、癥狀與不適12項、腎臟病對日常生活的影響8項、性功能2項、工作狀況2項、睡眠4項、社會支持2項、透析醫護人員的鼓勵2項和患者滿意度1項，得分越高，健康狀況越好。

結 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者臨床治療總有效率82.50%高于對照組62.50%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2 兩組患者中醫臨床癥狀積分比較 兩組患者治療后中醫臨床癥狀積分均較治療前降低，且觀察組面色萎黃、腰酸乏力、夜尿多、神疲氣短、食欲不振以及大便秘結癥狀積分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者中醫臨床癥狀積分比較(分)

3 兩組患者氧化應激指標比較 兩組患者治療前后氧化應激指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者治療后SOD、T-AOC水平較治療前升高，觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者MDA水平較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標比較

4 兩組患者微炎癥指標比較 兩組患者治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、LP-α水平較治療前顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者微炎癥指標比較

5 兩組患者生活質量比較 兩組患者腎病對生活的負擔、工作狀況、認知能力、社交質量、社會支持、醫務人員支持評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組患者癥狀與不適、腎病對生活的影響、工作狀況、性功能、睡眠、患者滿意度及總體生活質量健康評估均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者生活質量比較(分)

續 表

注：與對照組比較，△P<0.05

討 論

中醫學認為，腎臟為先天之本，主水，藏精，慢性腎功能衰竭以“正虛邪戀”為基本病機，患病日久，正氣虛虧，久及肝腎，肝腎虧虛，復感水濕、風濕、痰濁、淤血等外邪，則可加重肝腎損傷之不足，導致本病的發生[9]。

中醫治療慢性腎衰竭當以健脾化濕、補腎降濁為主。本研究黃芪附子方由附子、黃芪、白術、肉蓯蓉、當歸、厚樸、人參、桂心、半夏、干姜以及甘草組成。黃芪甘溫益氣，既可走里而健脾補肺，又能行外而實衛固表；附子辛熱，有較強的助陽之力；當歸養血和血，虛寒得除，血脈得通，腹脅得養；厚樸、半夏、干姜溫中理氣，健脾燥濕；甘草清熱解毒、祛痰脘腹；肉蓯蓉溫腎壯陽，與桂、附相伍可治元陽虛損，腰膝酸軟之癥[10-11]。本方以溫補為主，以桂枝湯滋陰助陽，調和營衛，加附子溫經散寒、鎮痛，白術、人參、黃芪補氣健脾，當歸養血活血，為桂枝湯之變法。現代藥理研究表明黃芪附子方中附子具有明顯的抗炎、強心、鎮痛作用；黃芪對細胞代謝、核酸代謝、細菌及病毒感染等具有明顯作用；白術具有免疫調節與利尿作用；肉蓯蓉有潤腸通便、保肝、抗氧化、抗疲勞等作用；當歸可減輕腎損害，促進腎小管病變的恢復；厚樸具有抗氧化、抗病毒、抗菌作用；人參可催眠、鎮痛、解熱、促進血清蛋白的合成；桂心具有良好的抗炎抗菌作用；半夏可催眠、抗驚厥，對免疫系統具有催眠作用；干姜抗栓抗凝，抗變態反應以及保肝等作用；甘草具有抗炎和抗變態反應的功能[12-13]。黃芪附子方可作用于心臟，促進心肌收縮，增加心肌耗氧量，擴張心血管、股動脈等，提高機體血流量，改善患者免疫功能[14]。

本研究在血液透析治療的基礎上給予黃芪附子方，從整體辨證的角度，改善患者臨床癥狀，提高療效，結果顯示觀察組治療后面色萎黃、腰酸乏力、夜尿多、神疲氣短、食欲不振以及大便秘結癥狀積分均低于對照組，其各項積分改善情況優于對照組，表明黃芪附子方輔助血液透析治療CRF，可有效減輕患者臨床癥狀與體征，療效顯著。慢性腎功能衰竭患者普遍存在微炎癥狀態，且隨著腎功能損害的加重，其炎癥及氧化應激狀態增強，促進了腎功能的惡化。hs-CRP是目前微炎癥狀態最敏感指標；IL-6是重要的促炎性細胞因子，直接作用于組織細胞，并誘發其他炎性介質間接發揮作用；TNF-α為重要炎性細胞因子；LP-α與患者病情等級正相關，隨腎功能惡化而升高。微炎癥狀態是一種由非病原微生物感染引起的炎癥狀態，表現為全身循環中炎性蛋白、炎癥細胞因子升高。吳青等[15]研究發現，黃芪注射液可改善腎功能衰竭患者微炎癥狀態，本研究中觀察組患者hs-CRP、IL-6、TNF-α、LP-α水平明顯低于對照組，本研究結果與其一致。

氧化應激是指氧化物生成過多，抗氧化物生成不足，促氧化能力與抗氧化能力之間失去平衡導致組織損傷。SOD是機體清除體內超氧陰離子自由基重要的生物酶，可作為反應機體氧化應激狀態的重要標志；MDA可間接反應自由基代謝水平，其表達對氧化應激反應具有促進作用；T-AOC為機體清除體內氧自由基酶性或者非酶性能力。慢性腎功能衰竭呈現MDA水平的升高與SOD、T-AOC水平的降低。本研究中，觀察組患者氧化應激指標SOD、T-AOC高于對照組，MDA含量低于對照組，患者氧化應激狀態明顯改善，馮婷婷等[16]研究結果支持本結論。腎功能衰竭患者往往生活質量受到嚴重影響，本研究中黃芪附子方通過有效改善患者疾病狀態，明顯提高患者生活質量。

綜上所述，本研究黃芪附子方可有效改善維持性血液透析CRF患者氧化應激狀態和微炎癥反應，提高患者生活質量。