骨折一號湯聯合微創手術治療肱骨干中段骨折療效及對患者術后創傷指標和骨代謝指標的影響*

陳 杰，黃少春，劉海昌，劉清凱，單清潔，孫 偉，程啟華

安徽省中醫藥大學附屬太和中醫院(安徽省太和中醫院)骨傷科(太和 236600)

肱骨干中段骨折是骨科臨床常見的骨折類型之一，患者多表現為骨折處腫脹、疼痛及血管神經受損，并伴有橈神經損傷[1]。傳統手術治療方式多以切開復位鋼板內固定術，但創傷大，疼痛程度嚴重，目前多以經皮微創接骨板內固定術(Minimally invasive plate fixation,MIPO)治療為主，但部分患者存在骨折愈合不良的情況，臨床倡導采用藥物輔助治療方式，以穩定患者骨代謝情況[2]。本研究采用MIPO聯合自擬骨折一號湯治療肱骨干中段骨折，觀察其對患者肩關節功能恢復效果影響，并對術后創傷指標和骨代謝指標的影響進行了研究，現將研究結果報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年9月至2019年3月我院收治的90例肱骨干中段骨折患者，隨機分為兩組。觀察組45例，男25例，女20例，年齡26～69歲，平均(46.42±4.71)歲；骨折原因：高空墜落11例、車禍16例、摔傷18例；對照組45例，男24例，女21例，年齡25～68歲，平均(45.97±4.65)歲；骨折原因：高空墜落12例、車禍17例、摔傷16例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：參照《實用骨科學》[3]中骨折的診斷標準： ①患者具有明確外傷史，患肢疼痛、局部腫脹; ②Х線片可確定骨折部位為肱骨外科頸以下1～2 cm至肱骨髁上2 cm之間。病例納入標準：①符合診斷標準; ②單側骨折; ③骨折后1周內就診; ④閉合性骨折; ⑤患者對治療方式均知情同意，簽署知情同意書并報批醫院倫理委員會。 排除標準：①患側肢體粉碎性骨折或陳舊性骨折; ②骨折局部合并嚴重的肌肉、血管、神經損傷; ③合并嚴重骨質疏松、心肝腎等器質性疾病、神經及精神疾病、凝血系統異常; ④孕婦、哺乳期婦女。

2 治療方法

2.1 對照組:采用MIPO治療[4-5]：采用臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥，前臂后旋，上臂外展90°。于上臂前外側近端、遠端各取長2 cm切口，從近端進入，仔細分離肱二頭肌及深層肱肌，至肱骨遠端，游離橈神經后，暴露骨折斷端，選擇透視鋼板，經骨折部位皮下組織隧道插入，置于肱骨干前方，在屈肘縱向牽引下，對骨折予以復位，選擇克氏針將鋼板遠、近兩端各孔予以臨時固定，在C形臂X線機指導下，透視調整和確定鋼板位置，骨折復位，遂用螺釘固定于骨折斷端的近、遠兩端，拔出克氏針，逐層縫合傷口、消毒，術后常規預防感染、康復運動。

2.2 觀察組：患者在MIPO治療基礎上，輔用自擬骨折一號湯劑主要組成(當歸、黃芪、生地、赤芍、川芎、忍冬藤、伸筋草12 g，黨參9 g，豬苓、桃仁、紅花、血蝎8 g，蟲、澤蘭10 g，炙甘草6 g)每日 2 劑，500 ml水煎服，早晚飯后溫服,用藥周期為6周。治療后隨訪6個月，比較兩組患者肩關節功能恢復效果。

3 觀察指標

3.1 肩關節功能恢復情況評價：采用Constant-Murley肩關節評分系統[5]對術后6 個月肩關節功能恢復情況予以評價，評分系統滿分100分，包括關節活動(40分)、肌力(25分)、日常生活活動水平(20分)、疼痛(15分)，分值越高，表示肩關節功能恢復越好。

3.2 骨質量指標和骨代謝指標：分別于術前及術后6周，對患者骨質量指標和骨代謝指標進行檢測。骨質量指標包括：骨體積分數(Bone Volume Fraction,BVF)、體積有機質含量(Volume organic matter content,VOC)、骨小梁數量(Number of Trabeculae,Tb.N)、骨彈性應力(Elastic stress of bone,ES)等；骨代謝指標包括：骨鈣素(Bone gla protein,BGP)、護骨因子(Osteo prote gerin OPG)含量，抗酒石酸酸性磷酸酶(Tartrate resistant acid phosphatase,TRACP)含量、膠原K端肽(Collagen K-Terminal peptide,CTX)含量。

4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析，所有數據均以均數±標準差表示，符合正態分布數據，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組患者手術后6個月肩關節功能恢復情況手術后6個月，兩組患者肩關節功能得到不同程度恢復，觀察組Constant-Murley評分顯著高于對照組，兩組評分比較，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術后6個月肩關節功能評分比較(分)

2 兩組患者手術前及手術后6周骨質量各項指標比較 手術前，兩組患者BVF、VOC、Tb.N、ES等骨質量各項指標比較均無統計學差異(P>0.05)；手術后6周，兩組患者上述骨質量指標均顯著高于手術前(P<0.05)，但觀察組BV/TV、ES顯著低于對照組(P均<0.05)，而VOC、Tb.N顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前及手術后6周骨質量各項指標比較

3 兩組患者手術前及手術后6周骨代謝各項指標比較 兩組手術前血清中BGP、OPG、TRACP、CTX等骨代謝各項指標含量分別比較無統計學差異(P>0.05)；手術后6周，兩組血清中骨形成指標BGP、OPG含量均顯著低于手術前(P<0.05)，骨吸收指標TRACP、CTX含量均顯著高于手術前，但觀察組上述指標變化程度均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前及手術后6周骨代謝各項指標比較

4 兩組患者術后并發癥發生率比較 觀察組術后醫源性橈神經損傷1例，骨折延遲愈合1例，對照組術后感覺、運動障礙1例，骨折延遲愈合1例，兩組并發癥發生率均較低，組間差異比較無統計學意義(P>0.05)。

討 論

骨質疏松與肱骨干中段骨折密切相關，骨質疏松患者骨量減少或丟失，可增加肱骨干中段骨折的風險性[6-7]。骨代謝的過程包括骨形成和骨吸收，成骨細胞與骨形成過程關系密切，破骨細胞與骨吸收過程關系密切，成骨細胞活性增強，破骨細胞活性減弱，均有利于骨代謝和骨結構的形成[8]。骨質疏松患者破骨細胞活性升高，而外科手術所造成的創傷，會進一步造成破骨細胞活性的改變，不利于骨折斷端的愈合[9]。肱骨干中段骨折是骨科臨床常見的骨折類型之一，多由高空跌落、摔傷、車禍等原因引起，MIPO治療肱骨干骨折的新興手術方式，臨床療效較好，但部分患者存在骨折愈合不良的情況，可能與骨代謝異常有關[10]。因此，對患者行MIPO治療時輔用強筋健骨類中藥湯劑，可有效提升骨折患者臨床療效。 骨折一號湯系自擬方劑，本方由當歸、 黨參 、黃芪 、豬苓 、桃仁等組成具有活血化瘀、 補中益氣、 活血化瘀，散濕去腫、 清熱涼血，祛瘀止痛等功效。有研究表明，其可促進骨形成、抑制骨吸收，改善骨質疏松大鼠骨小粱結構，提高堿性磷酸酶活性及血鈣、BGP含量，降低TRACP活性，增加骨密度。

骨鈣素(BGP)是參與骨形成過程的活性多肽，是研究骨代謝的特異性生化指標，主要由成骨細胞、成牙質細胞、增生的軟骨細胞合成并分泌，在調節骨鈣代謝方面發揮重要作用，可維持骨質正常的礦化速率、抑制骨質異常的羥磷灰石結晶形成[11-12]。骨折后患者血清BGP水平下降，愈合過程中血清BGP值不斷上升，提示骨形成旺盛、骨折愈合質量高。OPG屬于屬腫瘤壞死因子受體超家族成員，主要功能是抑制破骨細胞的分化，成熟破骨細胞的骨吸收活性，并誘導其凋亡[13-14]。本研究結果顯示，手術前兩組患者血清中骨形成標志物BGP、OPG水平相近，手術6周后，兩組患者血清中BGP、OPG水平均有所降低，但MIPO組患者血清中BGP、OPG水平顯著高于對照組。此研究結果提示，MIPO手術一定程度上影響成骨細胞的活性、不利于骨形成過程，輔用骨折一號湯治療肱骨干中段骨折，可有效減輕MIPO手術對成骨細胞活性和其不利于骨形成過程的負面影響。

TRACP是骨吸收和破骨細胞活性的重要標志物，由破骨細胞合成和分泌，影響骨基質降解過程[15]；CTX是在骨吸收過程中I型膠原蛋白降解時的膠聯產物，與骨吸收密切相關，破骨細胞介導骨吸收時釋放入血。本研究結果顯示，手術前兩組患者血清中骨吸收標志物TRACP、CTX水平相近，手術6周后，兩組患者血清中TRACP、CTX水平均顯著升高，但MIPO聯合骨折一號湯觀察組患者血清中TRACP、CTX水平顯著低于對照組。此研究結果提示，MIPO手術一定程度上影響破骨細胞的活性、不利于骨形成過程，輔用骨折一號湯治療肱骨干中段骨折，可有效減輕MIPO手術對破骨細胞活性和其不利于骨形成過程的負面影響，促進骨結構的形成及骨折斷端的愈合。