呼氣末正壓和Trendelenburg體位對全麻患者鎖骨下靜脈/胸膜間距的影響

胡慈賢 嚴柯 黃欣 李磊 徐俏 蔣婧妍 俞盛輝

鎖骨下靜脈（subclavian vein，SCV）是常用的中心靜脈穿刺入路之一。與頸內靜脈相比，SCV距離胸膜較近，故行SCV穿刺置管時存在更高的氣胸風險[1-2]。研究表明，較大的靜脈橫截面積（cross-sectional area，CSA）有利于提高靜脈穿刺置管的成功率[3-4]。對于全麻氣管插管患者，呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）和Trendelenburg體位（頭低20°）均能夠增加頸內靜脈CSA[4-5]。但是，該兩種方法對鎖骨下靜脈CSA以及鎖骨下靜脈/胸膜間距（Dscv-pleura）產生何種影響尚不清楚。本研究擬探討PEEP和Trendelenburg體位對機械通氣患者鎖骨下靜脈CSA及Dscv-pleura的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年10至12月我院行擇期手術患者 50例，男 32例，女 18例，年齡（42.2±10.2）歲，身高（167.2±9.3）cm，體重（67.0±14.5）kg。排除言語溝通不暢者、氣胸和肺大皰、阻塞性肺疾病、胸部手術或外傷史、BMI＞30 kg/m2、近期SCV穿刺置管史的患者。本研究獲我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 患者禁食、禁飲8 h。入手術室后行心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度監測，麻醉誘導前靜脈快速輸注乳酸鈉林格液500 ml。以咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后接麻醉機行機械通氣（潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比 1∶2，氧濃度100%）。氣管插管后5 min，患者先后于平臥位正常通氣（N組）、Trendelenburg體位（T組）、PEEP 10 cmH2O（P組）和Trendelenburg體位聯合PEEP 10 cmH2O（C組）的方案下接受SCV超聲檢查，4個方案實施順序通過軟件法隨機排序產生，每次更換方案3 min后在固定位置獲取SCV超聲圖像。當平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）較誘導前降低30%時，給予麻黃堿5 mg靜脈注射；當心率低于45次/min時，予阿托品0.5 mg靜脈注射。

1.3 觀察指標 患者氣管插管完成并開始機械通氣后，頭部左偏20°，兩側肩胛骨下方墊薄枕，雙上肢自然伸直，將高頻線陣超聲探頭（6～13 MHz，美國索諾聲公司）于SCV短軸方向垂直皮膚置于右側鎖骨中點下方，獲取清晰的超聲圖像（圖1），所有超聲圖像采集由同一位醫師進行。所有圖像采集過程中保持探頭固定于同一位置。圖像采集的時間點為機械通氣呼氣末。記錄SCV的CSA和SCV與Dscv-pleura，參照文獻[4，6]，定義CSA和Dscv-pleura改變＞15%為有臨床意義。

圖1 鎖骨下靜脈（SCV）短軸超聲圖像（SCA為鎖骨下動脈，Dscv-pleura為SCV與胸膜的垂直距離）

1.4 統計學處理 采用GraphPad Prism 7統計軟件。計量資料以表示，不同方案的比較采用重復測量單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

不同方案患者鎖骨下靜脈CSA差異有統計學意義（F=28.01，P＜0.01）。P組與N組的CSA相比差異無統計學意義。T組和C組患者CSA顯著大于N組（t=3.52、7.84，均P＜0.01），增加幅度分別為9.7%和28.3%。C組患者CSA顯著大于T組和P組（t=4.58、1.59，均P＜0.01），增加幅度分別為16.8%和22.9%。

不同方案患者Dscv-pleura差異有統計學意義（F=3.405，P＜0.05）。C組患者Dscv-pleura小于N組（t=3.194，P＜0.05），減少幅度為12.3%。其余各組間比較差異均無統計學意義。見表1。

3 討論

頸內靜脈（internal jugular vein，IJV）、股靜脈和 SCV是臨床上常用的中心靜脈穿刺入路。與另外兩者相比，SCV入路具備一定的優勢，如感染發生率更低、舒適性更好、易護理等，故更常用于需長期留置中心靜脈導管的重癥患者[1-3]。研究表明，較大的靜脈CSA有利于提高中心靜脈穿刺置管的成功率[4-6]，因此臨床醫生尋求各種不同的方法來增加鎖骨下靜脈CSA。針對IJV的研究表明，Trendelenburg體位和PEEP均能夠不同程度的增加IJV的CSA[4-7]。Trendelenburg體位時，軀體下半部分的血液更多轉移到中心靜脈；同時，腹部內容物壓迫橫膈增加了胸腔內壓，阻礙血流回流從而導致靜脈腔的擴張。PEEP則是通過增加肺泡內壓力，間接使胸腔內壓力增加進而導致回心血量減少，靜脈回流受阻而擴張。本研究發現，該兩種方法單獨應用時對鎖骨下靜脈CSA影響均無臨床意義（＜15%）。只有當兩者聯合應用時才能使鎖骨下靜脈CSA增加28.3%，但是仍然遠低于先前IJV研究中此兩種方法聯合應用使IJV擴張的程度（28.3% vs 49.7%）[4]。推測其原因，SCV位于鎖骨和第一肋骨間的空隙內，且被神經血管束所包繞，位置較深且固定；不同于頸內靜脈相對淺表的解剖位置，擴張SCV需要各大程度的“外力”來克服其在胸廓出口處相對有限的伸縮彈性。

表1 不同方案患者鎖骨下靜脈CSA和Dscv-pleura的比較

SCV在解剖位置上毗鄰肺尖故而存在較高的氣胸發生率[2]。即使在超聲實時引導下行SCV穿刺，Dscv-pleura仍是值得操作者關注的重要風險因素。本研究同時觀察了PEEP和Trendelenburg體位對Dscv-pleura的影響，理論上分析SCV擴張將直接導致SCV與周圍組織的位置改變，也包括了SCV與胸膜之間的距離；同時，PEEP的應用會導致肺泡內壓力增加，進而使得肺容量增加，肺尖往頭側移動，Dscv-pleura減少[1]。本研究結果發現，PEEP或Trendelenburg體位單獨應用時，Dscv-pleura無明顯變化；當兩者聯合應用時，雖然Dscv-pleura有一定程度的減小，但仍未具備臨床意義。這與理論推測不一致，究其原因：（1）10 cmH2O PEEP導致的肺容量改變較小，不足以影響Dscv-pleura；（2）兩種方法對鎖骨下靜脈CSA影響較小，較小的CSA變化幅度未對Dscv-pleura產生顯著影響。

鑒于先前針對IJV的研究發現，PEEP10 cmH2O能夠在擴張IJV的CSA和維持血流動力學穩定之間取得較好的平衡，本研究將PEEP設定為10 cmH2O。本研究仍存在不足之處：（1）未進行SCV穿刺置管，因此無法評估實際的穿刺成功率和并發癥發生率；（2）本研究只觀察了鎖骨下入路的SCV短軸超聲圖像，而未觀察鎖骨上入路及SCV長軸的相關參數變化。

綜上所述，PEEP和Trendelenburg體位單獨應用對鎖骨下靜脈CSA無顯著影響，兩者聯合應用使CSA增加28.3%；PEEP和Trendelenburg體位單獨或聯合應用均不影響SCV與胸膜間距。