誤診為肺炎的ANCA相關(guān)性血管炎1例并文獻復習

蘇抗　陳希勝

【摘 要】目的：分析AASV的臨床特點，提高對AASV的認識，以提高診斷水平。方法：回顧確診的1 例AASV患者的臨床癥狀、實驗室檢查、病理改變、治療及預后。結(jié)果：本例患者有支氣管擴張病史10年，此次發(fā)病主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱伴咳嗽咳痰、喘憋，結(jié)合血常規(guī)及胸片考慮為肺炎，予大量、強效、廣譜抗生素治療無好轉(zhuǎn)，肺活檢病理示機化性肺炎不能除外，髓過氧化物酶-中性粒細胞胞漿抗體（MPO-ANCA） 陽性，予激素治療后復查胸片病變較前明顯吸收，停用激素后肺部癥狀加重并出現(xiàn)咳血，同時出現(xiàn)充血性皮疹，考慮AASV累及肺臟、皮膚。結(jié)論：AASV臨床表現(xiàn)無特異性，大多具有多臟器受累的特點，以腎臟及肺臟病變最為多見，易誤診，抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA） 對AASV 的診斷有重要價值。

【關(guān)鍵詞】ANCA相關(guān)性血管炎

Misdiagnosed as pneumonia ANCA associated vasculitis one case and review of literature

SU Kang CHEN Xisheng，Department of Respiratory Medicine， Beijing shunyi district hospital

[Abstract] Objective：To analyze the clinical characteristics of ANCA associated vasculitis （AASV）， Raise awareness of AASV to improve the diagnostic level.Methods：Retrospective analysis of clinical manifestation， laboratory examination， pathology changes， treatment and prognosis of 1 cases of AASV patients diagnosed in our department.Results：The patient had a history of bronchiectasis 10 years ， The incidence of the main clinical manifestations were fever、cough and expectoration and shortness of breath， Combined with blood and Chest radiograph consider pneumonia，Large、powerful、broad-spectrum antibiotic therapy has no effect，Lung biopsy showed organizing pneumonia can not be excluded， MPO-ANCA was positive， After hormone therapy the pathological changes were obvious absorbed compared with the previous Chest radiograph.When stopping using hormone the pulmonary symptoms aggravate and appear hemoptysis、red rash ， considering AASV involving the lungs， skin.Conclusion：AASV has no specific clinical features， most of them have the characteristics of multi-organ involvement， kidney and lung is the most common， It is often misdiagnosed， Anti neutrophil cytoplasmic antibody （ANCA） has important value in the diagnosis of AASV.

[Key words] ANCA associated vasculitis

【中圖分類號】R692 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV）為臨床上少見的自身免疫介導的炎性疾病，如果以呼吸道癥狀為首發(fā)時，往往就診于呼吸科，由于對AASV認識有限，容易被診斷為肺炎、肺間質(zhì)纖維化等肺部疾病。因此，對確診的1例AASV患者的臨床病例回顧分析，總結(jié)了臨床及病理資料，對其肺部表現(xiàn)作進一步分析，并文獻復習，以提高對AASV疾病的認識，早起診斷及治療。

1 臨床資料

男性，66歲，主因“反復咳嗽咳痰10余年，加重伴發(fā)熱20余天”第一次院。10年前感冒后開始咳嗽咳痰，于我院診斷為“支氣管擴張”，予抗感染、祛痰等對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。此后咳嗽咳痰反復發(fā)作，予抗炎治療后可稍減輕，未系統(tǒng)診治。入院前20天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至37.9℃，下午為著，伴咳嗽、咳痰、喘憋，血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC ）9.60×109/L，中性粒細胞百分比（GR）73.1%，血紅蛋白（HB）132g/L，血小板（PLT） 346×109/L，先后予頭孢唑肟、依替米星、林可霉素抗感染治療后，咳嗽及發(fā)熱癥狀無明顯緩解。既往：高血壓6年，2型糖尿病5年，規(guī)律用藥，血壓、血糖控制可。否認煙酒嗜好。查體 T 37.4℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清狀可，口唇略發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未捫及。右肺聞及濕啰音。心率81次/分，律齊。腹軟，未及肝脾腫大，下肢未見水腫。初步診斷為：1）發(fā)熱原因待查：支氣管擴張合并肺部感染可能性大;2）高血壓病2級;3）2型糖尿病。入院診療過程：血氣分析：血漿PH值（PH）7.504，二氧化碳分壓（PCO2 ）30.90mmHg，血氧分壓（PO2 ）61.10mmHg。血常規(guī)：白細胞計數(shù)（WBC ）7.91×109/L，中性粒細胞百分比（GR ）77.5%，血紅蛋白（HB） 111g/L，血小板（PLT） 296×109/L，血沉（ESR）：42mm/h。生化：白蛋白（ALB）35.0g/L，球蛋白（GLO）28.6g/L，肌酐（Cr）60.0umol/L，尿素氮（BUN）2.42mmol/L，尿酸133umol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)：（-）-（trace），潛血（-），鏡檢未見異常。痰培養(yǎng)+鑒定：銅綠假單胞菌。

病毒九項、呼吸道病原體檢測均為陰性。痰病原學（結(jié)核、真菌、細菌）均陰性。PPD陰性，抗酸桿菌抗體及結(jié)核分枝桿菌擴增（PCR）均為陰性。血培養(yǎng)陰性，尿找真菌及細菌培養(yǎng)陰性。免疫球蛋白+補體：免疫球蛋白G（IgG）1690.00mg/dl，免疫球蛋白A（IgA）458.00mg/dl，免疫球蛋白M（IgM）101.00mg/dl，補體C3 91.50mg/dl，補體C4 14.90mg/dl。類風濕因子+抗鏈O+CRP：RF 179.0IU/ML，ASO 88.5IU/ML，CRP 49.50mg/L。ANCA：IF-ANCA陽性，抗髓性過氧化物酶抗體IgG（MPO-ANCA） 263.96Ru/ml，抗蛋白酶3抗體IgG（PR3-ANCA）<20.00Ru/ml。抗核抗體：ANA（+）1：160（胞漿、斑點），ENA陰性。

腫瘤標記物：神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE） 21.49ng/ml，細胞角蛋白片段211（CYF211）3.25ng/ml，癌胚抗原（CEA）2.14ng/ml，癌抗原125（CA125 ）35.0U/ML，癌抗原199（CA199）16.15U/ML，甲胎蛋白（AFP）2.57ng/ml，前列腺特異性抗原（TPSA）0.24ng/ml，游離前列腺特異性抗原（FPSA）0.09ng/ml。胸片：右下肺和左肺中下野可見散在斑點及條索影。胸部CT：兩肺下葉多發(fā)片狀高密度影，兩肺下葉可見支氣管擴張，雙肺局限性肺氣腫，兩側(cè)肺門區(qū)及縱膈內(nèi)增大淋巴結(jié)，較大位于右肺門，短徑約1.1cm。先后給予拜復樂、泰能、利復星、依替米星抗感染治療無好轉(zhuǎn)。超聲引導下肺穿刺活檢：部分肺泡內(nèi)見纖維母細胞增生（機化），伴肺間質(zhì)淋巴細胞及少許嗜酸細胞浸潤，其中一個小血管血管壁可見淋巴細胞浸潤，不除外COP。考慮診斷機化性肺炎（COP）、支氣管擴張合并肺部感染，患者P-ANCA陽性，ANCA相關(guān)性血管炎尚不能除外。予甲強龍40mg/日靜脈用藥3天后改為美卓樂32mg/日口服。激素使用第11天復查胸片雙肺病變有吸收。出院后美卓樂逐漸減量，出院2周后復查胸片示左肺病變已吸收，右下肺可疑小片影。10個月后停用激素后出現(xiàn)面部散在充血性皮疹，咳嗽、呼吸困難加重，咯血2次，量少，茶色尿，入院后復查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（-），潛血（-），腎功能：肌酐（Cr）52.0umol/L，尿素氮（BUN）1.73mmol/L，尿酸84umol/L。IF-ANCA陽性，抗髓性過氧化物酶抗體IgG（MPO-ANCA） 79.34Ru/ml，抗蛋白酶3抗體IgG（PR3-ANCA）<20.00Ru/ml，抗核抗體：ANA（+）1：160（胞漿、斑點），抗角蛋白抗體（AKA）弱陽性，抗核周因子抗體（APF）陰性，ENA陰性。免疫球蛋白+補體：免疫球蛋白G（IgG）1340.00mg/dl，免疫球蛋白A（IgA）328.00mg/dl，免疫球蛋白M（IgM）101.00mg/dl，補體C3 84.200mg/dl，補體C4 14.90mg/dl。類風濕因子（RF）+抗鏈O（ASO）：RF 264.0KIU/ML，ASO 32.1KIU/ML。肺右中葉新生物活檢：少許支氣管粘膜呈慢性炎，有磷化，粘膜纖維組織增生。面部皮膚活檢：表皮輕度萎縮，皮下有水腫，附屬器及小血管周可見淋巴細胞浸潤。考慮診斷為ANCA相關(guān)性血管炎 肺臟、皮膚受累。予美卓樂24mg/日后癥狀好轉(zhuǎn)，皮疹消退，出院8個月停用激素后面部再次出現(xiàn)斑丘疹，予甲強龍40mg/日靜點9日（患者拒接加用環(huán)磷酰胺）后改為美卓樂口服20mg/日后癥狀好轉(zhuǎn)。目前患者美卓樂減至4mg/日，患者近1年余病情平穩(wěn)，長期門診隨診。

2 討論

2.1 臨床特點

AASV是一組血清中能檢測到ANCA的自身免疫介導的炎性疾病。美國風濕學會1990將其分為韋格納肉芽腫病WG（現(xiàn)改名為壞死性肉芽腫性血管炎NGV）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和變應性肉芽腫性血管炎（CSS），發(fā)病率與種族、地域、季節(jié)等有關(guān)，是白人最常見的自身免疫性疾病之一;在中國人中并不罕見，但具體發(fā)病率尚無明確流行病學資料[1]。在歐洲北部AASV每年發(fā)病率為11-16/百萬人，平均百萬人中患病率為177例[2]。AASV可發(fā)生于任何年齡，尤其是老年人，發(fā)病高峰介于65至74歲[3]。ANCA相關(guān)性血管炎主要病理特點為血管壁及周圍的中性粒細胞浸潤、破碎和血管壁的纖維素樣壞死[4]。光學顯微鏡下可見小血管節(jié)段性纖維素樣壞死，在急性期病變時常伴有中性粒細胞浸潤與碎裂，而病變靜止期或慢性期則可見小血管壁纖維化而引起管腔狹窄[5]。 AASV常可累及全身多個臟器，研究表明腎臟和肺臟因血管分布豐富是AASV 最易受侵犯的臟器之一[6-7]。如僅腎臟受累則呈現(xiàn)為PICGN。一旦腎臟受累，往往會出現(xiàn)急進性、不可逆轉(zhuǎn)的腎衰竭[8]。

2.2 病因和發(fā)病機制

ANCA相關(guān)性血管炎被認為與遺傳因素、環(huán)境因素、藥物、感染相關(guān)。國外研究表明AASV的發(fā)病可能與HLA等多種基因有關(guān)，最近中國的一項研究顯示DEFB4 基因拷貝數(shù)的增加與AASV 發(fā)病相關(guān);流行病學證據(jù)表明長期暴露于大量環(huán)境毒素如殺蟲劑、石棉、二氧化硅等的人群更易患AASV，其中以二氧化硅與AASV 的相關(guān)性最強;已發(fā)現(xiàn)很多藥物如丙硫氧嘧啶（propylthiouracil）、肼苯噠嗪（hydralazine）、青霉胺（penicillamine） 和米諾環(huán)素（minocycline）可能誘導AASV發(fā)生，其中以丙硫氧嘧啶最常見;柳氮磺胺吡啶可通過誘導中性粒細胞發(fā)生凋亡使原本在胞漿內(nèi)的自身抗原轉(zhuǎn)移到膜表面表達，從而刺激產(chǎn)生更多的ANCA。在AASV 中，感染被認為是促發(fā)具有遺傳易感性的個體發(fā)病的始動因素，以金葡菌（S.aureus） 感染與WG 的相關(guān)性最強，63%的WG 患者鼻腔攜帶有S.aureus，且與疾病復發(fā)有很強的相關(guān)性[9]。

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