經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床分析

周超

[摘要] 目的 探析腹腔鏡膽囊切除術經膽囊后三角解剖入路治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床效果。方法 方便選取該院在2017年7月—2019年7月期間收治的87例膽囊結石伴慢性膽囊炎的患者，將其根據入路方式不同將其分為治療組（n=44例）和對照組（n=43例），兩組均進行腹腔鏡切除術，對照組經膽囊三角入路，治療組經膽囊后三角解剖入路，對兩組手術時間、出血量及住院時間等手術相關指標，血清細胞因子水平比較，統計術后并發癥情況。結果 治療組手術耗時（30.2±5.3）min、出血量（32.6±6.6）mL、住院時間（6.3±1.6）d、腸功能恢復時間（24.6±3.3）h與對照組對比差異有統計學意義（t=5.966、6.357、9.774、12.583，P<0.05）;治療組治療后的CRP（12.1±3.2）mg/L，IL-6（21.4±5.8）ng/L，IL-8（19.7±4.9）ng/L，TNF-α（18.8±5.1）ng/L與對照組比較更加顯著，差異有統計學意義（t=6.994、7.803、10.372、9.762，P<0.05）;治療組并發癥發生率為0.00%、中轉開腹率為0.00%均低于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=5.783、4.896，P<0.05）。結論 腹腔鏡膽囊切除術經膽囊后三角解剖入路治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床效果肯定。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術;經膽囊后三角解剖入路;膽囊結石;伴慢性膽囊炎;臨床效果

[中圖分類號] R657? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）07（c）-0029-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy through the posterior triangular anatomical approach of the gallbladder to treat gallstones with chronic cholecystitis. Methods A total of 87 patients with gallstones with chronic cholecystitis admitted in the hospital from July 2017 to July 2019 were convenient selected and divided into treatment groups（n=44 cases） and control groups according to different access methods（n=43 cases）， both groups underwent laparoscopic resection， the control group passed the triangular approach of the gallbladder， and the treatment group passed the posterior triangular approach of the gallbladder. The surgical time， bleeding volume， and hospitalization time were related indicators for the two groups. Comparison of serum cytokine levels， statistics of postoperative complications. Results In the treatment group， the operation time （30.2±5.3） min， bleeding volume （32.6±6.6） mL， hospital stay （6.3±1.6） d， and bowel function recovery time （24.6±3.3） h were significantly different from the control group （t=5.966， 6.357， 9.774， 12.583， P<0.05）. CRP （12.1±3.2） mg/L， IL-6 （21.4±5.8） ng/L， IL-8 （19.7±4.9） ng/L， TNF-α （18.8±5.1） ng/L after treatment， compared with the control group， the difference was statistically significant （t=6.994， 7.803， 10.372， 9.762， P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was 0.00% and the rate of conversion to laparotomy was 0.00%， which was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （χ2=5.783， 4.896， P <0.05）. Conclusion The clinical effect of laparoscopic cholecystectomy through the posterior triangular anatomical approach of the gallbladder for the treatment of gallstones with chronic cholecystitis is definite.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy; Triangular anatomical approach through the gallbladder; Gallstones; With chronic cholecystitis; Clinical effect

膽囊結石為臨床常見病，一般情況下，患者多伴有慢性膽囊炎，由于長時間的遭受結石刺激，就會對患者的膽囊黏膜造成一定程度上的損傷，因此及時手術治療是關鍵[1]。該疾病的發生和很多因素有關，常見的有肥胖、飲食及遺傳因素等[2]。目前，臨床治療主要以手術為主，包括開腹手術及微創手術，開腹手術對患者損傷比較大，且并發癥多，因此很多患者接受度不高[3]。而腹腔鏡手術作為微創手術，受到廣泛患者青睞，不過依然存在不少并發癥的情況，研究顯示[4]，出現很多并發癥的因素與術中Calot三角解剖不當有關，該區域解剖結構較為特殊，增加了手術難度，所以，選擇如何入路是關鍵，為進一步探討腹腔鏡膽囊切除術經膽囊后三角解剖入路的價值，該文將該院2017年7月—2019年7月期間收治的87例膽囊結石伴慢性膽囊炎的患者為對象展開研究，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的87例膽囊結石伴慢性膽囊炎的患者，將其根據入路方式不同將其分為治療組（n=44例）和對照組（n=43例），對照組：男性21例，女性22例;年齡22～79歲，平均（50.3±8.3）歲;病程1～5年，平均（3.6±1.1）年;結石單發30例，多發13例。治療組：男性23例，女性21例;年齡21～78歲，平均（51.6±8.2）歲，病程1～5.5年，平均（3.0±1.2）年;結石單發32例，多發12例。兩組基本資料差異無統計學意義（P>0.05），可進行對比研究。該次研究均經過醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.2? 治療方法

納入的所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，常規消毒鋪巾，為患者建立CO2氣腹，同時壓力維持在12～14 mmHg。

①治療組44例，經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡切除術。以三孔法進行腹腔鏡手術，在完成麻醉及建立氣腹后，將操作的器械置入，依次探查患者腹腔、膽囊粘連的情況，辨別膽總管窗與肝十二指腸韌帶的走向，評估手術風險，然后確定好膽囊壺腹部的位置，于左邊向上的方向牽拉反轉，促使患者的膽囊后三角區充分暴露，采用電凝鉤切開漿膜，鈍性解剖膽囊后三角區的相關組織，充分將患者的膽囊管及壺腹部顯露出來，仔細處理好膽囊后部分的一些特殊結構，如支動脈等，充分使Calot三角顯露出來，需要將壺腹部向右下方向牽拉，切口部位也在此處（壺腹部），然后分離Calot三角內的漿膜層，并將前后三角進行穿通，確定膽總管、肝總管及膽囊管三者之間的關系。離斷膽囊管，敞開膽囊三角，辨識膽囊血管，然后進行夾閉，最后將患者膽囊切除。

②對照組43例，經膽囊三角入路腹腔鏡切除術。在患者完成麻醉及建立氣腹后，常規法操作，置入腹腔鏡，將膽囊三角和肝門部充分顯露，經膽囊三角入路打開患者膽囊三角區漿膜層，順行切除患者膽囊。兩組術后均保留引流管，術后1～2 d后將其拔除。

1.3? 觀察指標

觀察兩組并進行記錄手術所用的時間、腸功能恢復時間、術中出血量及住院時間等，同時檢查治療前后的血清細胞因子水平，包括指標有CRP（C-反應蛋白）、IL-6（白介素-6）、IL-8（白介素-8）、TNF-α（腫瘤壞死因子-α），同時對兩組患者的術后并發癥情況進行統計，并記錄中轉開腹的例數。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（x±s）表示，進行t檢驗;計數資料采用頻數和百分比（%）表示，進行χ2檢驗， P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 手術耗時、腸功能恢復時間等相關手術指標

2.3? 并發癥情況

治療組并發癥發生率為0.00%、中轉開腹率為0.00%均低于對照組23.26%（10/43）、9.30%（4/43），比較差異有統計學意義（χ2=5.783、4.896，P<0.05）。并發癥主要是膽道損傷和輕微出血。

3? 討論

膽囊結石和膽囊炎多是合并存在的情況，為改善生活質量，防止病情發展，及時治療對預后改善具有積極意義[5]。手術治療是最為直接且有效的方式，近年來腹腔鏡成為重要的手術方案[6]。腹腔鏡膽囊切除術是否成功與術中能否準確判斷并分離膽總管、肝總管及膽囊管三者密切相關[7-8]。腹腔鏡手術操作空間有限，也不是在直視的狀態下進行，對于合并慢性膽囊炎的患者，膽囊三角區較為模糊，如果術中處理不當，就會造成膽管損傷，導致出血，增加術后并發癥風險，影響患者康復，因此選擇正確的入路方式，降低手術難度和風險十分關鍵。經膽囊后三角解剖入路，與膽囊三角而言，膽囊后三角頂部是膽囊頸與膽囊管的交界處，也是膽囊三角相通的部位，其解剖區域主要是以疏松結締組織填充，少有膽囊動脈后支通過，在此進行入路切除膽囊，進一步確保了手術的安全性，提高成功率，減少了對膽囊損傷的風險[9-10]。

相關研究指出[11]，經膽囊后三角解剖入路，將膽囊管、膽囊壺腹及膽總管上段之間的關系充分顯露，以易至難，先簡至繁的原則對三角區域進行處理，明顯減少并發癥的情況發生。該研究結果顯示，治療組手術耗時（30.2±5.3）min、出血量（32.6±6.6）mL、住院時間（6.3±1.6）d、腸功能恢復時間（24.6±3.3）h與對照組對比差異有統計學意義（P<0.05）;治療組治療后的CRP（12.1±3.2）mg/L，IL-6（21.4±5.8）ng/L，IL-8（19.7±4.9）ng/L，TNF-α（18.8±5.1）ng/L與對照組比較更加顯著（P<0.05）;治療組并發癥發生率為0.00%、中轉開腹率為0.00%均低于對照組，這與張駿[12]的研究中，經膽囊后三角解剖入路組手術耗時（29.4±4.3）min、出血量（33.2±5.5）mL、住院時間（6.1±1.2）d、腸功能恢復時間（24.5±2.6）h及治療后的CRP（11.6±3.3）mg/L，IL-6（22.3±4.7）ng/L，IL-8（18.8±4.3）ng/L，TNF-α（18.2±4.5）ng/L均優于經膽囊三角入路組，且并發癥發生率及中轉開腹率均低于經膽囊三角入路組的結果一致。說明，腹腔鏡膽囊切除術經膽囊后三角解剖入路治療膽囊結石伴慢性膽囊炎可減少手術損傷，并發癥少，降低中轉開腹幾率，促進早期康復，同時結果也說明，不管選擇從哪種方式入路都會對患者機體造成炎癥反應及免疫損傷，不過從膽囊后三角解剖入對患者的損傷較小。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術經膽囊后三角解剖入路治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床效果肯定。

[參考文獻]

[1]? 伍萬權.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷相關因素分析及預防[J].中華肝臟外科手術學電子雜志，2019，8（6）：538-541.

[2]? 湯宏紅.腹腔鏡膽囊切除術對急性結石性膽囊炎患者胃腸功能及并發癥的影響[J].基層醫學論壇，2019，23（35）：5061-5062.

[3]? 陳鵬飛.腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術治療膽結石的臨床效果對比[J].影像研究與醫學應用，2019，3（23）：193-194.

[4]? 沈劍濤，汪東樹，宋康頡.經膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床療效[J].醫學綜述，2019，25（18）：3741-3745.

[5]? 劉懷權.不同Calot三角解剖入路在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果比較[J].吉林醫學，2019，40（7）：1564-1565.

[6]? 李兵，李健強.膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎的臨床效果[J].河南醫學研究，2019，28（6）：1013-1015.

[7]? 冒昀罡.經膽囊后三角入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊疾病的效果分析[J].當代醫藥論叢，2019，17（3）：64-65.

[8]? 牛四明.不同Calot三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石伴慢性膽囊炎患者療效對比分析[J].實用肝臟病雜志，2018，21（3）：447-450.

[9]? 黃莉，曹健.試析膽囊后三角應用解剖及其在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床意義[J].基層醫學論壇，2017，21（26）：3595.

[10]? 陳士平，劉全民，紀祥棟，等.腹腔鏡膽囊切除術治療膽結石并膽囊息肉的臨床效果[J].世界最新醫學信息文摘，2018， 18（A3）：129.

[11]? 劉開明.觀察腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術治療膽囊結石的臨床效果[J].世界最新醫學信息文摘，2018，18（A3）：88-89.

[12]? 張駿.腹腔鏡膽囊切除膽道探查術治療膽囊結石合并膽總管結石的可行性及安全性分析[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2018，5（A2）：83-84.

（收稿日期：2020-04-23）