直腸前突型便秘的中西醫結合治療進展

唐華

【摘 要】RC是指直腸前壁和陰道后壁向陰道疝出和突出，其發生的主要原因是盆底松弛性疾病所致的直腸前壁袋狀膨出至陰道腔。該病多見于中老年女性，發病后患者多出現排便困難等便秘癥狀，故盡早治療有利于阻止患者病情發展并減輕病癥給患者帶來的痛苦。目前臨床對RC的治療方法以起效快、治愈率高的手術為主，但術后存在并發癥多且易復發等問題，故將傳統中藥口服、刮痧、針灸、拔罐及按摩等應用于RC的治療，能很好地幫組患者機體修復與解決反復復發的問題。因此臨床應加強對RC便秘治療手段研究，盡可能地發揮中西醫藥結合治療的臨床優越性，為解決患者病痛與尋求長效找到適宜的治療手段。

【關鍵詞】直腸前突;便秘;中西醫結合治療

【中圖分類號】R463.51 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2020）10--01

直腸前突（RC）即指直腸前壁突出，也就是直腸前壁向陰道后壁膨出形成的疝囊，主要是因盆底松弛性疾病導致直腸前壁袋狀膨出至陰道腔所致[1～2]。RC是造成女性出口梗阻型便秘最常見的病因之一，其發病率占頑固性便秘的30%～81%[3～5]。該病的發病機制目前尚不完全清楚，患者臨床主要表現為排便困難、肛門墜脹及擁堵梗阻感、排便耗時長與排便不凈等不適癥狀，甚者排便時需借助灌腸或手，此類患者若行排糞造影試驗多顯“土丘征”或“鵝頭征”，通過生理解剖結構可觀察到女性直腸前方缺乏支撐力，再加上中老年女性的雌激素分泌水平較低而引發的全身組織松馳，尤其是更年期女性，使得直腸前突越明顯。懷孕、分娩對機體的傷害，不良的排便習慣等均會導致腹內壓提升而引起薄弱的直腸陰道隔松弛膨出，從而導致RC的發生。相較于女性，男性的直腸前壁與前列腺和尿道毗鄰，使得擁有的支持力較為牢固，因而不易發生RC。手術是當前臨床治療RC最常用的手段，且術式較多，但遠期療效并不理想且并發癥多，患者便秘問題往往不能得到有效解決。該病中醫當屬“便秘”的范疇，中醫藥應用于治療RC有一定的臨床應用優勢。本次筆者就RC便秘的中西醫結合治療進展綜述如下：

1 中醫藥療法

1.1 口服中藥

RC便秘患者配合中醫中藥輔助治療具有顯著效果，在國內相關文獻報道較多。中藥內服是以中醫辨證論治為理論基礎，重視病患體質內調，辨證施藥[6]。唐標[7]認為RC病因病機為脾陽虛陷、腎氣不固;葉宇飛[8]等在對321例患者的診療體會中也提出了該觀點。因此在治療該病時，臨床中醫辨證多選用補中益氣湯進行治療，以幫助患者緩解排便不盡、會陰下墜、大便干結等癥狀。徐志偉等[9]針對患者病癥，依據辨證施治原則，給出的藥方為：黨參、白芍各15g+當歸、生地各12g+桃仁、玉竹、紫蘇子、枳實各10g+黃芪、肉蓯蓉各25g+白術40g+木香8g+甘草6g，加水煎煮取汁，每天分早晚2次口服。該方具有健脾益腎、補氣固元、潤腸通便的功效，其研究報告顯示治療總有效率可高達99.13%。邊屯[10]在文獻中指出：RC便秘屬中醫虛證便秘范疇，病位雖在大腸，但本在肺脾腎，應用益氣潤腸湯治療[11]。組方為生黃芪30g+人參、玄參、白術、枳實、生甘草各15g+當歸、生地12g+升麻、柴胡、陳皮各8g+木香6g+郁李仁、肉叢蓉各20g，每日1劑，加水煎煮至400ml，分早晚兩次溫服，連續服用1個月為1個療程，共需服藥2個療程，結果顯示應用益氣潤腸湯后患者總有效率高達91.43%，而未應用中藥治療的對照組療效僅有77.14%。

1.2 針刺、艾灸、拔罐治療

針刺法是由中醫基礎理論進一步演化發展而來，借助針刺進行疾病的防治，該法具有適用范圍較廣，操作便捷且安全等臨床優勢。馬高鋒[12]對RC便秘患者術后給予了針刺治療，先借助中醫辨證分虛證與實證的方法選擇適宜的穴位，若為虛證加脾俞、胃俞，采用補法，留針30分鐘。1周為1流程，連續治療2個療程，結果達到了預期理想。毛曦曄等[13]針刺中脘、天樞、腹結、氣海等穴位，結合電針治療功能性出口梗阻性便秘的方法，比單純使用生物反饋法療效更加顯著。采取較為溫和的艾灸法對特定穴位進行刺激，以通過調節患者肺腑氣機進而增進胃腸蠕動以促進排便。相關報道指出：應用走罐、灸法等刺激患者穴位，可發揮調暢腸胃道氣機與潤腸通便等功效。袁浩[14]等在進行艾灸治療同時，并囑患者多食瓜果蔬菜等富含纖維食物，結果顯示療效顯著。

1.3 刮痧、推拿按摩治療

刮痧是以中醫經絡腧穴理論為基石，選擇專門制作的刮痧器具和對應刮痧方法，應用一定的保護肌膚不受損的物質媒介，比如精油等物質媒介，再用刮痧器具在體表處予以反復多次刮動，直至刮動體表位置呈現紅色粟粒狀或暗紅血點，即直至刮出“痧”以緩解病癥。中醫刮痧具有活血透痧的功效，因其簡便安全、療效顯著等優勢而廣泛應用于臨床，適用于醫療與家庭保健。此法還可與針灸、拔罐等治療手段進行配合，進一步對患者進行全身調理以活血化瘀、驅邪排毒，達到促進新陳代謝、增加腸蠕動與排出毒素的效果。推拿術是中國古老的治病的方法，是目前中醫學的重要組成部分。推拿是一種非藥物的自然療法、物理療法，是指操作人員用雙手在患者身體上通過施加不同的力度、技巧來刺激特定部位，從而幫助患者恢復與促進機體機能好轉。這種手法“以人療人”，醫者通過雙手作用于患者的身體表面、受傷以及不適部位、、特定的穴位與疼痛部位，運用推、拿、按、摩、揉、捏、點、拍等多種方式，幫助患者將阻塞的經絡打通，促進氣血流通、調和機體陰陽。由于該法簡便無副作用，治療效果良好，所以備受臨床推崇。葉青云[15]取中脘、天樞、大橫、關元、肝俞、腎穴、大腸俞進行按摩，從根本上改善臟腑氣機。蘭天等[16]用順時針圍繞肚臍揉腹外加穴位點按以改善患者排便情況，同時還囑患者每天不定時進行不限次提肛鍛煉，步驟為先將肛門夾緊收攏并向上提收肛門括約肌保持5秒靜止不動，然后再慢慢放松10秒此即完成1次提肛運動，以此達到促進肛周血液循環，緩解便秘及預防肛門疾患的目的。

2 西醫療法

2.1 治療RC的主要術式

目前治療RC的術式主要包括以PPH痔上粘膜環釘吻合術、STARR直腸切除術及RPH自動痔瘡套扎器術為代表的各種術式。PPH術作為近20年來肛腸微創手術的最突出進展之一，主要是建立在肛墊學基礎上，因為它能阻斷痔瘡的血流，借助環形切除痔核之上的粘膜，懸吊、提拉下垂的直腸粘膜，使膨出的直腸前壁轉變成一個繃緊的界面，增強直腸陰道隔的張力，去除前突形成的病因，該法具有手術時間短、手術損傷小、經濟有效、術后恢復快等優點。但如果僅采用手術治療因復發率與并發癥率較高而不能確保遠期療效，故僅借助手術來糾正RC無法從根本上改變直腸前突的問題，還需配合緩解便秘的中醫藥以輔助治療[17～18]。STARR術主要是針對直腸脫垂或直腸前突患者應用的一種微創手術，因單把吻合器切除的組織有限，對于重度前突或合并直腸內脫垂的患者，應用兩個吻合器對患者直腸中下部位前后壁冗長、脫垂的粘膜及粘膜下層分別進行切除，幫助患者盡最大程度、最快恢復正常的直腸生理解剖結構，此種方法選擇兩把PPH吻合器在患者直腸內完成，患者耐受度高，痛苦小，術后直腸前突及直腸粘膜內脫垂可得到明顯改善。目前針對 RC 的手術方式以STARR手術最為常用，國內外研究報道短期療效尚可[19～20]。Gagliardi 等[21]報道，接受PPH-STARR手術后便秘癥狀均獲得很大程度改善，總滿意率達 65.0%。RPH術是當前治療RC的一種新型微創術，借助套扎，使得黏膜組織在7～10天內發生缺血性壞死并脫落，同時加以消痔靈注射以促進壞死組織脫落和鞏固療效。在消除脫垂直腸黏膜的狀況下，痔組織發生粘連以加強直腸陰道隔張力，從根本上去除導致前突的病因。該微創手術具有操作便捷、術中出血少，恢復快等有點而深受臨床歡迎。

2.2 治療RC的手術方法

2.2.1 經直腸修補治療

該術式分閉式縫合與閉式結扎兩種。前者多采用荷包縫合法，在前突病環外源大約0.5厘米位置予以縫合，出入針間距約0.3厘米，在陰道粘膜下包埋荷包圈內粘膜與肌層，采取雙“8”字縫合與對空填補，同時予以注射消痔靈。閉式結扎主要采用褥式縫扎術，先將患者病囊基底拉緊并鉗夾住，行水平褥式縫扎，疝囊取“8”字縫縫扎。

2.2 經陰道修補治療

該手術方法包括折疊縫合術與荷包縫合術兩種。折疊縫合術與是在患者陰道后壁中心位置取以一縱行切口至肌層，并向兩側鈍性分離至充分顯露前突的薄弱區，然后予以腸線縱行間斷折疊縫合直腸陰道隔和直腸縱肌，注意縫針時不要穿透直腸粘膜，最后用腸線間斷縫合粘膜切口并關閉創面。荷包縫合術是在患者陰道后壁中心位置直腸前突處將陰道粘膜切開，并鈍性分離至陰道粘膜下肌肉層并將其充分顯露，同時按照前后左右將其分成四個區域，分別在每個區域肌層進行荷包縫合，以手指感覺直腸前壁有加強感，彈性增強為度。

2.3 經會陰修補治療

經會陰修補治療包括會陰切開法、會陰分離縫合法、無張力補片修補術三種。

會陰切開法是在陰道與肛門之間的中心位置橫形取一長約0.5厘米的切口，用彎鉗向直腸分離，從肛內凹陷的肛竇位置穿出，順著彎鉗切開的通道讓創面形成勺子狀，再結扎創面兩邊的齒線周圍組織。會陰分離縫合法是沿著直腸陰道隔間隙在會陰部皮膚切開一長5厘米左右梭形切口，逐漸將直腸陰道隔向上剝離，常分離至直腸前突上方粘膜即可，縱行切開陰道后壁粘膜，完整分離陰道后壁與直腸間組織直至雙側肛提肌，間斷橫行縫合膨出的直腸前壁粘膜，7-0可吸收絲線縫合雙側肛提肌共約5針，切掉過多的陰道后壁粘膜，再用可吸收線自內向外逐層縫合陰道后壁粘膜至會陰部皮膚。無張力補片修補術是在會陰部肛門外括約肌皮下部前緣切一長約3-4cm的弧形口子，先切開皮膚，再依順序應用鈍性分離方法分離會陰淺筋膜及肛提肌中線交叉纖維，進入直腸陰道隔并向縱深及兩側分離，將聚丙烯補片剪成橢圓形并擇取對應大小補片置入，無張力修補缺損處以增強其力量，補片兩側與肛提肌固定并縫合皮膚。

3 RC便秘的中西醫結合治療情況及應用優勢

RC便秘患者術后以排便困難、阻塞感、肛門與會陰部墜脹、大便不凈感為主要病癥表現。RC便秘是臨床較常見的一種慢性功能性疾病，是女性頑固性便秘中發病率最多的一種，患者群體以中老年女性居多，該病發病率顯著上升，已嚴重困擾患者的生活工作。故盡早治療RC便秘有利于阻止患者病情發展、減輕病癥帶來的痛苦。RC的病因較為復雜，是多種生理因素與病理改變的結果，反映出患者整體機能下降，配合中藥辯證論治可調整整個機體免疫狀態。便秘辯證分型以氣虛下陷和津液虧虛最多，應采用補中益氣、潤腸通便的方藥施治。根據臨床觀察，直腸前突膨出越深、發病時間越長者，療效越佳。故研究對象應以重度患者作為病例來源，最終的臨床研究效果可能會更好，若患者術后配合應用中醫藥方法進行聯合治療，對改善RC患者術后排便狀況有明顯作用，且經濟適用、便捷安全，大量文獻表明，中西醫結合治療比單純西醫手術治療效果更為理想，臨床更值得推廣。

4 問題與展望

臨床當前對直腸前突的治療以手術為主，該種治療方式具有起效迅速，治愈率高與近期效果理想的優點，但從長遠看，術后存在較多并發癥且易復發等問題。相關研究數據表明[22]，將傳統中藥內服、刮痧、針灸、拔罐及按摩等在術前術后配合使用，有助于改善患者便秘癥狀、促進肛門功能恢復與解決易復發的問題。RC患者術后予以中醫藥治療，對治療與預防便秘均具顯著作用。我們應加強對RC便秘患者治療手段研究，盡可能地發揮中西醫藥結合治療的臨床優越性，為解決患者病痛與尋求長效找到更加高效適宜的治療手段。

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