“成本病”是否導致了“看病貴”?

袁勝超　龐瑞芝　呂翠翠

摘要：新醫改后，“看病貴”問題并未得到實質性緩解，醫療費用增長過快偏離新醫改初衷并削弱了政府不斷增加投入的效果，為此，從人均醫療總費用及其構成角度表征看病貴，利用鮑莫爾的不平衡增長模型揭示了醫療費用增長的理論邏輯，并基于2003—2017年中國省級層面數據，實證考察了“成本病”對醫療費用增長的影響。研究發現：中國醫療費用持續快速增長有其必然性，這種必然性來自于“成本病”，“成本病”不僅與醫療服務特性有關，也與醫療行業組織低效率有關，這一效應長期存在;東部地區是“成本病”的重災區，中西部地區的“成本病”效應并不顯著，新醫改后“成本病”效應明顯弱化。啟示在于，應正視“成本病”引致的醫療費用增長必然性，將重點轉移到醫療行業組織治理上，加快提升醫療行業效率。

關鍵詞：成本病;看病貴;不平衡增長模型;醫療費用;新醫改

文獻標識碼：A

文章編號：1002-2848-2020（03）-0106-11

一、引言

1985年醫療改革以來，我國衛生事業快速發展，成就斐然。在基本醫療保險普及、人民健康水平以及醫療質量等方面都取得了長足進步①，然而，與之相伴的是，“看病貴”問題日漸突出，其直接表現之一就是醫療費用增長過快。1985—2017年，衛生總費用從279億元增長到52598億元，增長187.5倍，而同期GDP僅增長89.2倍;人均衛生總費用從26.36元增長到3783.83元，增長142.5倍，同期人均GDP增長67.4倍，衛生總費用和人均衛生費用增速都遠高于GDP增速和人均GDP增速。從全球范圍來看，這并不是我國特有的問題，其在大多數發達國家普遍存在。根據相關統計，1971—2017年，OECD國家醫療費用占GDP的比重平均值由4.6%上升到8.8%。與之相對應，全球醫療服務成本也呈現出快速增長趨勢。根據世界最大的人力資源管理咨詢機構美世咨詢（Mercer）發布的《2018年全球醫療趨勢報告》，2017年，全球平均醫療費用通脹率為9.5%，接近整體經濟通貨膨脹率的3倍。盡管醫療費用快速增長普遍存在，然而，這一問題曾一度引起中國社會廣泛關注并成為2009年新醫改方案出臺的一個重要導火索。新醫改以來，政府不斷加大對醫療領域的財政投入，個人醫療支出占比不斷下降，其占醫療總支出的比例從2008年的40.4%下降為2017年的28.77%，但人均醫療費用較2008年上漲了245.71%。從實際效果看，新醫改后，“看病貴”問題并未得到實質性緩解[1-4]，醫療費用增長過快偏離新醫改初衷并削弱了政府不斷增加投入的效果。

醫療費用持續增長現象很早就引起了學術界的關注。經濟學家鮑莫爾（Baumol）[5-6]曾斷言，服務業成本將遠快于一般成本上漲，并應用“成本病”理論解釋醫療服務成本問題，將醫療成本持續上升歸咎于“成本病”，即鮑莫爾成本?。˙aumols?Cost?Disease，BCD）。學術界對該解釋存在不同看法，一類研究認為“成本病”在推動醫療費用增長中具有重要作用[7-8]，另一類研究則否認了“成本病”的存在[9-10]?，F有研究對醫療服務“成本病”存在性及其與醫療費用增長的關系還沒有形成共識，但從全球范圍來看，醫療費用持續快速增長的趨勢普遍存在。“看病貴”從一個側面反映出中國面臨醫療服務供給低效率和成本不斷攀升的困擾[1]。對于我國而言，“成本病”是否是導致醫療費用增長的重要原因？成本病是短期效應還是長期效應？一般而言，收入水平越高，對醫療服務的需求也越高[8]。“成本病”效應是否存在區域異質性？公共政策如何應對“成本病”，從而進一步緩解“看病貴”？這些是本文要研究的核心問題。

本文對現有文獻的邊際貢獻如下：其一，從人均醫療總費用及其構成增長角度表征看病貴，并利用鮑莫爾不平衡增長模型，借鑒Hartwig等[11-12]的成果，將醫療費用增長與“成本病”納入統一框架分析，從“成本病”角度揭示醫療費用增長的原因，開辟新的研究視角;其二，采用2003—2017年中國省級層面數據，同時考察了“成本病”的長期效應及區域異質性，從而對“成本病”假說在中國的存在性提供一組經驗證據。本文認為，應改變旨在控制醫療費用增長的短期做法，將關注重點轉移到推進醫療行業治理上來，這對于探析“看病貴”問題深層成因，進一步推進醫療領域供給側改革，進而提升醫療服務供給體系效率具有重要意義。

二、相關文獻回顧

醫療服務“成本病”理論源于服務業“成本病”假說。Baumol[5]基于其不平衡增長模型得出，與制造業等“進步部門”相比，服務業屬于“停滯部門”，生產率增長緩慢，因而其相對于“進步部門”的成本不斷增長。Fucus[13]肯定了鮑莫爾的結論，認為服務業比重上升的主要原因是勞動生產率滯后。服務業“成本病”假說討論的是一般服務業，對于醫療服務“成本病”的討論也始于Baumol。他將醫療服務視作是“停滯部門”，認為“成本病”在推動醫療成本增長中具有重要作用[6]。本文從理論和實證兩個層面對現有文獻進行回顧。

理論上，有相當一部分研究肯定了醫療服務“成本病”的存在，并認為“成本病”是導致醫療費用快速增長的一個重要原因，也有一些文獻對醫療服務“成本病”的存在性表示懷疑。醫療服務“成本病”假說的核心觀點是，醫療服務屬于停滯部門，其生產率相對于制造業部門增長緩慢。認為醫療服務存在“成本病”的主要理由可以歸納為四點：

（1）區別于可標準化的服務業，醫療服務屬于不可標準化服務業，醫療服務的主要特性

包括生產消費不可分、不可貿易性、異構性、不確定性。生產和消費不可分是指服務提供與消費必須同時，生產完成時，服務已經提供給了消費者;不可貿易則意味著服務無法在一地生產，另一地消費;異構性意味著消費者對服務的需求高度個性化;醫療服務不確定性是指，一方面，疾病的發生具有不確定性，患者何時患病，患者自己并不清楚，另一方面，一旦進行治療，由于病理的復雜性和人類認知的局限性，治療效果也存在不確定性[14]，不確定性也在一定程度上導致醫療服務需求高度個性化，鮑莫爾將醫療服務稱為個人服務的典型代表。決定了其無法滿足實現標準化等導致規模經濟的條件[15]，進而無法產生穩定的資本積累和持續的生產率增長[7];

（2）與制造業相比，質量對醫療服務更為重要，而服務質量與服務提供過程中的勞動投入緊密相關[6]，減少這些勞動投入會損害服務質量，在不降低服務質量的情況下，很難用醫療設備和技術代替勞動力投入，因此勞動密集特質意味著其能夠產生節約勞動力的生產率增長非常有限[8];

（3）醫療行業組織低效率增加了通過技術投資提高醫療服務生產率的困難性，進而加劇“成本病”，也導致醫療領域的組織創新激勵不足[16-17]，這種低效率不僅與醫療市場上的信息不對稱有關，還與醫療行業組織結構有關，較高的行業壁壘與低水平的開放阻礙了醫療生產率的提高[7];

（4）醫療部門的需求彈性非常低，消費者對價格不再敏感，競爭主要圍繞質量展開[18-19]，當醫療服務成本上漲時，醫療服務需求不僅持續存在，而且在整個經濟生產率提高時，其需求還會不斷擴大。否定“成本病”存在的主要觀點可以概括為兩點：

（1）“成本病”假說對服務的界定仍然是基于面對面的服務提供模式，然而，信息技術的發展加速了服務業本身的流程創新和產品創新[10]，信息技術，比如電子健康記錄系統（Electronic?health?record?system，EHRs）的發展與擴散，減少了面對面交流付出的必要勞動時間，電子健康記錄在減少失誤、疾病預防、降低成本、提高生產率等方面作用顯著[20]，不過也有研究對EHRs治愈“成本病”的潛力表示懷疑[21];

（2）專業化分工對服務業成本和質量產生了重要影響。Bailey等[9]認為，許多公共服務實際上已經通過專業化分工（如外包）方式降低成本。不過，對于醫療服務外包的降成本效果與其是否能維持服務質量并行不悖仍然值得深究。盡管存在一些爭議，“成本病”理論仍然契合了醫療服務特征以及醫療費用持續增長趨勢，不失為一種有影響力的理論。

醫療服務“成本病”是否存在，其是否是導致醫療費用增長的重要因素？對這一問題的回答尚需基于實證檢驗。在現有研究中，一類文獻基于醫療服務生產率和效率測算得出了醫療服務生產率低、增長緩慢的結論[22-23]，從而支持了“成本病”的論點。不過有觀點認為，大多數研究對醫療服務效率（生產率）的測算存在低估，一個重要方面是沒有考慮服務質量[24]，忽略服務質量導致現有的醫療價格指數高估醫療通脹[25]，進而醫療服務生產率被低估。另外一類研究則通過考察醫療與其他行業的相對價格、相對就業份額關系來檢驗“成本病”效應。Nordhaus[26]基于美國1948—2001年的行業數據得出：美國一些行業存在“成本病”，其相對于其他行業的價格不斷上升，而真實產出相對于其他行業下降。Hartwig[27]采用了一種依賴于醫療相對價格的相關方法，利用OECD國家數據，發現醫療支出與醫療部門價格上漲顯著正相關。Atanda等[28]基于鮑莫爾的兩部門模型，從相對價格和相對就業份額角度推導出檢驗“成本病”的命題，不過結論并不支持“成本病”假說。由于醫療行業無法獲取準確的價格和產出信息[26]，還有一類研究認為，不需要價格和醫療產出方面的信息就能將“成本病”從不可觀測因素中分離出來，做出開創性研究的是Hartwig。他構造了一個所謂的“鮑莫爾變量”[11]，即整個經濟平均工資增長超過平均產出增長的部分，以此識別“成本病”效應。Colombier[12]發現，Hartwig的分析僅適用于所有勞動力被“停滯部門”吸納的特殊情況，并采用“停滯部門”就業份額對“鮑莫爾變量”進行了修正?；诖怂悸?，此后有相當一部分實證研究證實了“成本病”效應存在，肯定了“成本病”在醫療費用增長中起到了重要作用[29-31]。

現有文獻對醫療服務“成本病”及其與醫療費用增長的關系進行了多方面研究，但還沒有形成共識。本文認為，盡管存在一些爭議，但“成本病”理論捕捉到生產率在醫療費用增長中的核心作用。從全球范圍來看，“成本病”假說成功預測了醫療費用增長的長期趨勢，也有相當一部分研究成果確證了“成本病”存在。由于有關醫療服務“成本病”的實證研究主要針對發達國家，對發展中國家（尤其是中國）的研究非常薄弱。此外，很少有研究探測到中國新醫改十年來的情況。隨著新醫改進一步深入，推動公立醫院改革、強化基層醫療體系等舉措都對醫療行業組織產生了重要影響，并將最終反映到醫療費用上。本文將對這些問題展開研究，從而豐富醫療服務“成本病”與醫療費用增長等方面的相關研究。

三、研究設計

（一）模型構建

遵循鮑莫爾不平衡增長理論以及后續多數研究的思路，將整個經濟劃分為醫療部門和制成品部門，醫療服務生產率增長顯著慢于制成品部門，在勞動力充分流動情況下，醫療部門不得不維持與制成品部門同等的工資增長率。在Baumol[5]的基礎上放松醫療部門勞動生產率增長率為零的假設

醫療部門生產率增長可能是因為醫學與生物學技術發展、醫療隊伍整體素質提升以及醫療環境的持續改善等因素。，這里重點關注人力成本增長對醫療成本的影響，因此假設生產中唯一的投入是勞動力，兩個部門的生產函數如下：

其中，Lht和Lmt分別表示醫療部門和制成品部門的勞動力投入數量;Yht和Ymt分別表示這兩個部門在t時刻的產出數量;Ah、Am代表這兩個部門的技術參數;rh、rm表示這兩個部門勞動生產率增長率，其中rh

Baumol假定兩個部門的相對產出比保持恒定，且停滯部門的需求價格缺乏彈性，那么勞動力將不斷從進步部門向停滯部門轉移。為驗證醫療服務單位產出成本的變化，本文仍然沿用這一假設。考慮到工資在兩個部門之間的完全擴散，并且隨著制成品勞動生產率增長而增長，醫療部門的工資wht與制成品部門的工資wmt滿足公式：wht=wmt=θermt，醫療部門單位成本為：

根據Nose[32]的研究，進一步對式（2）作對數差分處理，得到：

（3）

由此，醫療成本的變化可以表征為兩個部門生產率增長差異，對于制成品部門，其生產率增長將會與產出成本增長保持一致，實際成本將保持不變，但對于醫療部門，產出的價格必須持續超過制成品部門產品價格增長。然而，醫療產出價格往往缺乏準確的信息來衡量。Hartwig[11]采用整個經濟的平均工資增長率與生產率差異來表示制造業部門與醫療部門生產率增長差異，即：

其中，Δlog（w）、Δlog（y）分別表示人均工資增長率和人均產出增長率，括號內為鮑莫爾變量。Colombier[12]指出，“成本病”的真實影響不能被鮑莫爾變量所反映，僅當全部勞動力都被醫療部門所吸納時，Hartwig構造的鮑莫爾變量才能反映醫療部門“成本病”效應，為此，他對鮑莫爾變量進行了修正：

（5）

其中，Lh/LT代表醫療部門的就業份額，即醫療部門就業人數Lh占總就業人數LT的比重。當醫療部門占據全部就業份額時，調整的鮑莫爾變量就與鮑莫爾變量相同。如果“成本病”確實存在，系數β會顯著為正，在實證分析中，考慮到其他變量對醫療費用的影響，本文的實證模型如下：

其中，Δlog（Cht/Yht）反映的是實際人均醫療成本（費用）增長率;等式右邊第一項代表調整的鮑莫爾變量，此系數即“成本病”效應;xit為其他解釋變量;λt表示時間效應;μi表示不可觀測的個體效應;εit為隨機誤差項。

（二）數據與變量

1.數據來源

數據選取2003—2017年中國大陸30個?。ㄊ小⒆灾螀^）（剔除西藏），原始數據主要來源于《中國統計年鑒》《中國勞動統計年鑒》《中國衛生與健康統計年鑒》等資料，由EPS數據平臺整理。

2.變量選取

（1）被解釋變量。被解釋變量為看病貴，其概念比較模糊，不過它的一個直接表現就是醫療費用增長過快。借鑒王文娟等[33]的觀點，本文從更為寬泛的視角定義“看病貴”。“看病貴”意味著人均醫療費用增長過快，其不僅包括患者層面，還包括政府和全社會層面，同時考慮人口因素。新醫改方案明確提出“要建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生服務體系，為公民提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”?！皟r廉”其實是要解決“看病貴”的幾個問題：一是從全社會角度看，人均醫療費用上漲是否處于合理區間？二是從患者個人角度看，個人醫療費用上漲是否超過其承受能力？三是對政府而言，財政醫療支出增長是否過快？從全社會層面看，醫療總費用的構成主要包括：個人支出、社會支出（即醫療保險支出）以及政府支出。由于《中國衛生統計年鑒》未披露2009年以前地區衛生總費用及其構成方面的數據，借鑒解洪濤等[34]的研究，本文將人均醫療總費用定義為人均個人醫療支出與人均財政醫療支出之和，分別從人均醫療總費用以及其主要構成（人均個人醫療支出和人均財政醫療支出）來表征“看病貴”。人均個人醫療支出按照農村和城鎮居民醫療支出以及農村和城鎮人口比例加權得到，人均財政醫療支出采用《中國財政統計年鑒》的政府財政決算中醫療支出除以總人口得到，采用醫療保健類價格指數作消脹處理。

（2）核心解釋變量。核心解釋變量為調整的鮑莫爾變量，按照式（5）的計算方法得到。考慮到數據可得性，對于人均工資，采用城鎮單位就業人員平均工資衡量;對于人均產出，參考顧昕等[35]的做法，采用各地區就業人員平均生產總值衡量，即各?。ㄊ小⒆灾螀^）的地區生產總值除以各地區從業人員年平均就業人數，由于《中國統計年鑒》僅有各?。ㄊ?、自治區）的年末就業人數，采用前后兩年的年末就業人數取平均值以得到各省（市、自治區）的年平均就業人數，醫療部門就業份額采用城鎮單位中衛生就業人數除以城鎮單位就業總人數。

（3）其他解釋變量。在研究“成本病”對醫療費用增長的影響時，其他因素不能忽略。借鑒Bates等[29-32]的研究，同時控制人均GDP、“以藥養醫”、人口老齡化、醫療保險、死亡率、技術進步等因素的影響。人均GDP與醫療支出之間的穩定關系被大多數文獻捕捉到[7-8]，一般而言，收入水平與醫療費用支出正相關，采用人均GDP指標衡量收入，并調整為可比價。對于中國而言，討論醫療費用增長時，“以藥養醫”特殊體制因素不能忽略“以藥養醫”是指以藥品銷售的高利潤維持醫院的正常運轉。20世紀50年代，為減輕患者就醫負擔，政府對醫療服務價格實施管制;同時，允許醫療機構在藥品購進價格基礎上，順價不超過15%的加成率作價。“以藥養醫”在一定程度上維持了醫院的正常運轉，減輕了政府財政壓力，但也扭曲了各種經濟關系，并造成了我國許多“醫療亂象”（比如“過度醫療”“藥價虛高”）[36]。2017年，黨的十九大報告明確指出，要全面取消以藥養醫。截止2017年9月底，我國在全國范圍內的所有公立醫院取消藥品加成，需要警惕的是，隨著藥品價格加成的取消，“以藥養醫”可能更趨隱秘化，醫生繼續逐利的風險可能仍然存在。。對于“以藥養醫”，目前還沒有直接的度量指標，一般采用代理變量來處理。“以藥養醫”的一個具體表現就是“藥費占比”很高，根據統計數據，2017年，中國各級醫院門診和住院費用中的藥費占比分別為42.7%、31.1%，而根據OECD國家的統計資料，2017年OECD國家藥費占比為16.4%，我國“藥費占比”明顯偏高。藥費占比越高，出現過度用藥的可能性越大，因此采用住院和門診費用中的藥費占比來度量“以藥養醫”。對于老齡化，采用65歲以上老年人口比重衡量。對于醫療保險，采用各地區基本醫療保險參保人數除以地區總人口得到各地區基本醫療保險覆蓋率。對于死亡率，采用人口死亡率衡量。技術進步的度量是一個非常復雜的問題，借鑒余央央[37]的研究，采用年份虛擬變量來度量技術進步的變化，對主要變量作對數差分處理來表征增長率，表1描述了主要變量的基本統計特征。

四、實證結果與討論

（一）基準回歸分析

按照式（6），分別對人均醫療總費用及其構成（個人醫療支出、財政醫療支出）的“成本病”效應進行估計。Hausman檢驗結果支持隨機效應模型，同時采用可行廣義最小二乘法（Feasible?Generalized?Least?Squares，FGLS）對模型中存在的異方差進行修正，控制了年份效應和省份效應，基準回歸結果見表2。

人均醫療總費用、人均個人醫療支出、人均財政醫療支出的回歸系數均通過5%的顯著性檢驗，與Ho等[31，34]的結論相同?！俺杀静　辈粌H導致人均個人醫療支出快速增長，也導致人均財政醫療支出和人均醫療

總費用的快速增長，使得個人和政府財政負擔日益加大，擠占了本應投入在其他領域（比如教育等）的資源。進一步看，醫療行業確實存在超過生產率的人力成本增長，構成了人均醫療總費用及其構成不斷增長的來源。從“成本病”的邏輯上看，醫療服務特性造成醫療服務生產率提升不足，由此導致的“看病貴”是所有國家都面臨的一個必然邏輯，中國也概莫能外?！俺杀静　钡拇嬖谝馕吨袊t療服務勞動生產率增長停滯，這與朱民的判斷

清華大學國家金融研究院院長、國際貨幣基金組織（International?Monetary?Fund，IMF）前副總裁朱民在2019年的中國發展高層論壇·學術峰會上指出，在教育、醫療等領域，中國勞動生產率非常低。相一致。為便于分析，本文將醫療部門勞動生產率

對于醫療部門勞動生產率，可以根據其人均產出來衡量。醫院是最主要的醫療服務機構，也是醫療費用最常發生的場所，根據中國衛生統計資料，2017年，醫院醫療收入為25570.04億元，占醫療衛生機構業務收入總額（30153.16億元）的84.80%?？紤]到醫院指標的代表性，采用醫院主要產出—門診人次和住院人次除以醫院人員數來衡量;整個經濟勞動生產率采用實際GDP除以地區就業人員年平均人數;工資數據采用城鎮單位就業人員平均工資。相對于整個經濟勞動生產率之比、工資之比以及醫療部門份額繪制如圖1。盡管醫療部門工資水平隨著整個經濟平均工資快速增長而增長，但醫療部門勞動生產率相對于整個經濟勞動生產率逐年下降，與此同時，醫療部門就業份額也在不斷上升。醫療部門生產率增長滯后與人均醫療費用快速增長從一個側面反映了中國普遍存在低效的醫療服務供給與旺盛的醫療需求之間的矛盾。

醫療服務成本不斷增長是由于醫療服務特性導致醫療服務生產率低所致。但是，一些其他因素加劇了醫療服務成本增長，導致“成本病”加重。這些因素包括：醫療行業較高的人力資本成本[38]以及醫療市場組織低效率[7]。首先，醫療部門較高的人力資本成本是造成醫療服務成本不斷增長的重要因素，醫生的專業勞動，尤其是病情判斷需要基于臨床診斷經驗，而這些醫學經驗的取得需要付出較高的成本，尤其是在醫生和護士稀缺、老齡化加深和慢性病高發的大背景下，較高的人力資本成本加劇了人力成本增長。其次，醫療行業組織低效率也會加劇醫療服務成本增長。探討中國醫療服務生產率滯后的原因時，中國特有的醫療行業組織結構因素不能忽略。其一，以公立醫院為主體的市場壟斷格局導致其效率提升激勵不足。在高度集中的市場格局下，競爭不足[39]，公立醫院普遍缺乏效率提升的激勵。盡管政府不斷擴大醫療資源總供給，放寬社會資本辦醫限制，民營醫院在數量上頗具規模，但由于公眾就醫偏好尚未轉變[40]、醫生體制身份[41]等方面限制，民營醫院發展仍然滯后。其二，大醫院“虹吸”了大量的醫生、患者資源[42]，導致基層醫療體系不斷弱化，資源配置失衡加劇，損害了醫療行業效率。醫療資源配置形成了“倒三角”結構[43]，嚴重背離“分級診療”

分級診療體系是一個國家醫療體系的基本結構安排，這種結構安排的特征是：初級醫療體系承擔絕大部分普通病、常見病的診療，二級醫療體系對一些專科性疾病、稍微復雜一些的疾病進行診療，三級醫療體系針對疑難疾病和大病進行診療，這種結構安排是適應人群疾病發病需求特征的。因此，在很多國家，初級醫療體系是基礎，具有“健康守門人”的功能。這三級醫療體系結構具有金字塔形狀的結構特點，而在我國，由于三級醫療體系占據主導，醫療供給和需求呈現出典型的倒金字塔特征。初衷。一方面，基層醫療服務體系不斷弱化，占據95%以上數量的基層醫療機構僅僅承擔了不到60%的診療人次，這一數字還在逐年降低，資源閑置、競爭力弱、醫療質量差，基層醫療服務體系效率低下。在政府補貼有限的情況下，基層醫院還要承擔公共醫療服務，這對于已經非常薄弱的基層醫療體系而言難以為繼。另一方面，由于大醫院“虹吸”了大量醫生和患者，而這些大醫院本身承載能力有限，致使患者就醫等待時間延長、服務質量降低，同時醫療資源利用效率低下。

（二）“成本病”的長期效應估計

考慮到醫療費用增長的持續性特征，“成本病”可能是導致醫療費用長期增長的一個重要因素。鑒于此，借鑒顧昕等[35]的方法檢驗“成本病”的長期效應，具體結果見表3。從結果來看，“成本病”對人均醫療總費用、人均個人醫療支出、人均財政醫療支出的長期效應顯著存在。通過將長期效應與短期估計結果進行比較發現，就全樣本而言，“成本病”對人均醫療費用增長的長期效應更大。這與醫療費用增長的長期趨勢契合，表明醫療服務生產率滯后不僅在短期存在，在長期也存在。

除此之外，在長期，人均GDP對人均醫療總費用、人均個人醫療支出、人均財政醫療支出的彈性均大于1，即醫療服務是一種奢侈品，而不是必需品。此外，“以藥養醫”與人均醫療總費用、人均財政醫療支出顯著正相關，但對人均個人醫療支出的影響不顯著，這意味著，“以藥養醫”直接推高了全社會醫療支出和財政醫療支出，但與個人醫療支出增長無顯著相關性。這一結論揭示出，“以藥養醫”造成的醫療成本大多由政府和社會來承擔，表面上，“以藥養醫”沒有直接帶來個人醫療費用支出的上漲，由于最終為人均社會醫療支出和人均政府醫療支出買單的必將是個人，因此，最終所有醫療支出還得由個人負擔。此外，“以藥養醫”并不是導致人均個人醫療支出長期增長的主要因素，“成本病”的作用顯著強于“以藥養醫”。進一步，如果比較人均個人可支配收入增長率均值（8.8%）與人均個人醫療支出增長率均值（10.7%）就會發現，盡管政府不斷加大對醫療領域的財政投入，但并沒有收到良好效果，個人醫療負擔并沒有明顯減輕，反而導致醫療費用快速增長，“以藥養醫”和“成本病”在推動醫療費用增長中扮演著重要作用。

（三）異質性分析：分區域回歸

不同收入水平的地區對醫療服務需求不同，發達地區可能表現出更強的鮑莫爾效應[8，44]。人們對醫療服務的消費同樣受到收入水平的制約[45]，隨著收入水平的不斷提高，對醫療保健的需求也在不斷增長，增長速度也顯著快于其他商品和服務[7]，當需求上升且供給變化不大時，醫療部門相對于其他商品和服務的價格也在不斷上升，這一點在醫療領域非常突出。與中西部相比，中國東部地區的經濟發展水平和收入水平較高，服務業所占比重也更高，因而“成本病”可能更為嚴重。為檢驗“成本病”對不同發展水平地區人均醫療費用增長的異質性影響，將樣本分為東部地區和中西部地區兩組

東部地區包括北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南等11個省份，中西部地區包括黑龍江、吉林、山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南、內蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等19個省份。，表4報告了人均醫療費用與調整鮑莫爾變量的分區域結果：東部地區的“成本病”效應已經凸顯，中西部地區還沒有明顯的“成本病”跡象。由此，“成本病”對人均醫療費用增長的影響存在一定的區域差異性，不同地區經濟發展水平各異，其受到“成本病”的影響程度也各異，總體而言，東部地區“成本病”已經凸顯。這一發現與Cottarelli[44]的研究結論一致。盡管目前中西部地區人均醫療費用增長的“成本病”效應還未顯現，但是從“成本病”的理論邏輯以及醫療費用增長的長期趨勢上看，隨著中西部地區經濟發展和收入水平的不斷提高，對醫療服務需求也將進一步提高，仍然需要警惕“成本病”帶來的醫療費用增長。

（四）穩健性檢驗

為了保證結果的可靠性，采用兩種方法進行穩健性檢驗

限于篇幅，未報告穩健性檢驗的結果，感興趣的讀者可向筆者索取。。其一，采用鮑莫爾變量（baumol）和醫療部門鮑莫爾變量（ebaumol）替換調整的鮑莫爾變量作為核心解釋變量，鮑莫爾變量的計算根據式（4）得到，醫療部門鮑莫爾變量借鑒解洪濤等[34]的思路得到;其二，2009年，國家開啟了新一輪醫療改革，主要目標之一就是為了緩解“看病貴”。新醫改在推進公立醫院改革與強化基層醫療體系方面取得了一些進展。推進公立醫院改革，通過引入民營醫院推進有序競爭，同時，公立醫院改革也在穩步推進，比如破除“以藥養醫”改革、落實政府責任改革、醫保支付方式改革、人事薪酬制度改革、健全現代醫院管理制度等方面取得了一些進展，除此之外，新醫改也加強了對財政領域的政府投入，特別是把“?；?、強基層、建機制”作為改革的基本思路，加大對基層醫療機構的投入，加強對公立醫院規模擴張的限制，這些對醫療資源配置產生了重要影響。鑒于此，分別考察新醫改前后醫療費用增長的“成本病”效應。替換解釋變量的結果再次證明了結論的穩健性，分時段回歸的結果表明，“成本病”效應在新醫改后顯著弱化，公立醫院改革與推進基層醫療體系在一定程度上改善了醫療資源配置失衡，提高了醫療行業效率，從而弱化了“成本病”效應。

五、結論和啟示

看病貴是一個社會痛點問題，也是新醫改要解決的重要問題之一?？床≠F并不只是在中國存在，其在大多數發達國家普遍存在?？床≠F是否是所有國家都面臨的一個必然邏輯？即中國醫療費用增長是否存在必然性？本文從人均醫療總費用及其構成增長角度表征看病貴，利用鮑莫爾的不平衡增長模型揭示了醫療費用增長的理論邏輯，基于2003—2017年中國省級層面面板數據樣本，以“成本病”為切入點，實證考察了“成本病”對醫療費用增長的影響。研究發現：

（1）看病貴的持續存在有其必然性，原因是“成本病”，中國醫療行業存在超過生產率的人力成本增長，這構成了醫療費用持續增長的來源。“成本病”不僅導致了人均個人醫療支出快速增長，也使得人均財政醫療支出和人均醫療總費用快速增長，“成本病”的長期效應也存在;

（2）中國醫療服務“成本病”不僅與醫療服務特性有關，也與醫療行業低效率有關，高度集中的市場結構導致公立醫院對醫療生產率提升的激勵不足，資源配置失衡惡化了醫療效率;

（3）醫療費用增長的“成本病”存在明顯的區域差異，東部地區是“成本病”的“重災區”，中西部地區“成本病”暫未顯現，新醫改后，“成本病”效應顯著弱化。

針對以上結論，結合中國醫療體制改革實際，可以得到如下啟示：

第一，盡管中國醫療費用快速上漲存在諸多原因，“成本病”無疑是其中一個非常重要的因素?！俺杀静　币馕吨t療服務行業確實存在超過生產率的人力成本增長，從“成本病”的主因來看，這種過快的人力成本增長存在其必然性，不過這種“成本病”會通過醫療行業組織低效率進一步放大。盡管醫療成本增長存在必然性，但這并不意味著政策制定者在控制醫療費用增長方面束手無策，也不意味著不應該解決醫療服務高成本問題[46]。政策制定者仍然需要正視醫療服務“成本病”引致的醫療費用增長，但對于醫療市場組織低效率造成加重“成本病”的情況，仍然需要采取相應的公共衛生政策應對。

第二，要緩解“成本病”對看病貴的影響，需要改變旨在控制醫療費用增長的短期不當做法，將目標轉移到醫療行業治理上來，加快提升醫療行業效率?！俺杀静　辈粌H與醫療服務特性有關，也與中國醫療行業組織效率滯后有關。有效應對“成本病”的途徑之一是要通過引導患者回歸基層醫療、落實分級診療體系，從資源結構優化視角提升醫療資源配置效率。針對醫療資源配置失衡，需要進一步加快醫療公共服務在醫療機構之間、區域之間的均等配置，促成分級診療的真正實現。人才是醫療領域最重要的資源，我國醫療人才培養體系較為僵化，導致人力資本短缺[47]。在缺少對基層醫生激勵機制的情況下，僅靠加大投資改善基層醫療體系基礎設施是不夠的，核心舉措是培養和激勵合格的全科醫生在基層問診，進一步改革的方向在于加強全科醫生的培養和推動醫師薪酬改革，促進醫師資源在區域之間、醫療機構之間的有效流動，醫師去編制化和鼓勵其多點執業是一些有益的探索。途徑之二是改變控制診療價格的做法[48]，從某種意義上看，診療價格管制使得醫院更多尋求以藥品收入、檢查收入等形式來補償，導致“過度用藥”“過度檢查”，結果不僅沒能有效控制醫療成本上升，反而讓全社會總醫療費用增長更快，降低了醫療資源配置效率。在全面取消藥品加成后，需要建立新的補償機制，這意味著醫療服務價格將動態調整，以體現醫務人員的勞動價值，但醫療服務價格動態調整意味著人均醫療成本仍將繼續增長。新醫改以來，公立醫院改革與加強基層醫療服務體系等改革在一定程度上緩解了醫療行業組織低效率，未來公共衛生的政策重點在于推進醫療行業治理的組織創新，進一步破除公立醫院壟斷，增強醫療市場有序競爭，推動公立醫院改革與加快優化民營醫院發展環境并重，掃除民營醫院發展的體制機制障礙，從根本上解決醫療組織的低效率問題，這不僅有助于降低醫療服務成本，還將使醫療行業保持持續競爭力。

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責任編輯、校對：?李再揚

Does?Baumols?Cost?Disease?Exacerbate?the?Increase?in?Per?Capita?Healthcare?Costs？

—Empirical?Evidence?from?the?Provincial?Level?in?China

YUAN?Shengchao1，?PANG?Ruizhi2，?LV?Cuicui3