不同硬膜外給藥方案對足月初產婦行分娩鎮痛的影響

殷 芳，盧李雄，李 微，蔣紅銀，屈含奕

0 引言

初產婦在陰道分娩過程因明顯宮縮疼痛可導致緊張、焦慮甚至恐懼情緒出現，并能夠進一步誘發宮縮乏力、產程遷延、宮內窘迫甚至大出血，嚴重威脅母嬰生命安全[1]。而積極有效的分娩鎮痛已受到醫學界的廣泛認可和關注，其中以硬膜外鎮痛最為常用[2]；相較于持續輸注方式，麻醉藥物硬膜外間斷規律輸注方式用于分娩鎮痛可在提高鎮痛效果的同時顯著減少藥物用量[3-4]；有研究認為，硬膜外給藥頻率可能對硬膜外分娩鎮痛效果產生影響[5]。本文探討硬膜外每隔30 min 1次、每隔60 min 1次及每隔90 min 1次給藥頻率對行分娩鎮痛足月初產婦疼痛水平、麻醉阻滯平面及麻醉用藥劑量的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象選取2015年3月-2017年8月于我院分娩足月初產婦共210例，以隨機數字表法分為A組、B組及C組，每組各70例；三組產婦一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。研究方案設計經院倫理委員會批準，且產婦及家屬知情同意。

1.1.1 納入標準 ①自愿接受分娩鎮痛；②年齡≤40歲；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；④足月初產婦；⑤單胎頭位。

1.1.2 排除標準 ①分娩前已應用鎮痛藥物；②硬膜外麻醉禁忌；③嚴重妊娠期并發癥；④凝血功能障礙；⑤精神系統疾病；⑥臨床資料不全。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 全部產婦進入產房后常規建立靜脈通路，給予復方乳酸鈉溶液靜脈輸注，液體溫度和輸注速度分別為37 ℃，10 ml/(kg·h)；硬膜外穿刺位置為L3-4椎間隙，向外置管3～4 cm；參考《分娩鎮痛專家共識(2016版)》制定分娩鎮痛方案；首先給予1.5%利多卡因2 ml行試驗麻醉，確定未誤穿血管和導致脊髓麻醉后追加0.125%羅哌卡因10 ml+舒芬太尼0.5 μg/ml；將自控鎮痛泵連接于硬膜外置管處，硬膜外給藥60 min后給予自控鎮痛麻醉混合液注入，組分包括0.08%羅哌卡因+0.5 μg/ml舒芬太尼；其中A、B及C組給藥頻率分別為每隔30 min 1次(單次劑量5 ml)、每隔60 min 1次(單次劑量10 ml)及每隔90 min 1次(單次劑量15 ml)。

1.3 觀察指標 觀察時間點為鎮痛前、鎮痛后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、分娩時及分娩后1 h；包括：①采用VAS法對分娩疼痛水平進行評價，總分10分，分值越高提示疼痛越明顯；②記錄患者胸椎和骶椎感覺阻滯平面，計算平均值；其中感覺阻滯判定標準為酒精棉球擦拭后對應節段溫度感覺消失[6]；③記錄患者縮宮素使用和器械助產例數，計算百分比；④記錄患者硬膜外鎮痛開始1 h后使用自控鎮痛次數，計算平均值。

1.4 統計學方法 數據分析采用SPSS 18.0軟件；其中計量資料采用方差分析和SNK檢驗，以均數±標準差表示；計數資料采用χ2檢驗；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 三組產婦不同時間點疼痛VAS評分比較 B組產婦鎮痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時疼痛VAS評分顯著低于A組(P<0.05)；B組產婦鎮痛后4 h和分娩時VAS評分顯著低于C組(P<0.05)。見表2。

2.2 三組產婦不同時間點感覺阻滯平面比較 B組產婦鎮痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時胸椎和骶椎感覺阻滯平面均顯著優于A組(P<0.05)；B組產婦鎮痛后2 h、3 h及5 h胸椎和骶椎感覺阻滯平面均顯著優于C組(P<0.05)；B組產婦鎮痛后4 h和分娩時胸椎感覺阻滯平面顯著低于C組(P<0.05)；B組產婦鎮痛后4 h和分娩時骶椎感覺阻滯平面均顯著高于A組(P<0.05)。見表3。

2.3 三組產婦縮宮素使用率、器械助產率及自控鎮痛使用次數比較 三組產婦縮宮素使用率和器械助產率比較差異無統計學意義(P>0.05)；B組患者自控鎮痛使用次數均顯著少于A、C組(P<0.05)。見表4。

3 討論

流行病學調查顯示，初產婦對于分娩疼痛恐懼是導致剖宮產分娩發生的關鍵原因之一[7]；而通過合理分娩鎮痛已被證實能夠提高陰道分娩滿意度，降低剖宮產風險；其中以硬膜外麻醉為代表的椎管內阻滯麻醉是應用最為成熟的分娩鎮痛方法[8-9]。既往硬膜外分娩鎮痛中多以持續輸注方式將麻醉藥物注入體內，但存在難以徹底鎮痛、抑制暴發性疼痛效果差等問題，難以滿足產婦需要[10]。而近年來麻醉藥物間斷規律硬膜外給藥已被逐漸應用于分娩鎮痛，并取得令人滿意效果，但如何選擇給藥頻率、濃度及劑量尚無統一標準[11-12]。本次研究重點探討硬膜外每隔30 min 1次、每隔60 min 1次及每隔90 min 1次給藥頻率對行分娩鎮痛足月初產婦疼痛水平、麻醉阻滯平面及麻醉用藥劑量的影響，旨在為鎮痛方案選擇提供實踐參考。

表2 三組產婦不同時間點VAS評分比較(分)

表3 三組產婦不同時間點感覺阻滯平面比較

表4 三組產婦縮宮素使用率、器械助產率及自控鎮痛使用次數比較

大量臨床報道顯示，規律間斷硬膜外給藥較持續給藥用于硬膜外分娩鎮痛能夠有效減輕暴發性疼痛水平，延長疼痛緩解持續時間，避免器械助產和中轉剖宮產，對于改善產婦麻醉質量和滿意度具有重要意義[13-14]。國外多中心回顧性研究表明，設定程序后規律間斷給藥行分娩鎮痛可獲得與連續給藥相同的鎮痛效果，且麻醉藥物用量更少[15]；另一項臨床研究證實，采用相同成分麻醉液每隔15 min給藥2.5 ml與以10 ml/h速率持續輸注相比盡管未觀察到暴發性疼痛改善收益，但在緩解疼痛方面仍可見顯著改善[16]。以上結論均證實規律間斷給藥硬膜外鎮痛應作為分娩鎮痛首選方案加以應用。

本研究結果中，B組產婦鎮痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時疼痛VAS評分顯著低于A組；B組產婦鎮痛后4 h和分娩時VAS評分顯著低于C組；B組產婦鎮痛后2 h、3 h、4 h、5 h及分娩時胸椎和骶椎感覺阻滯平面均顯著優于A組及C組(P<0.05)；B組產婦鎮痛后4 h和分娩時胸椎感覺阻滯平面顯著低于C組，高于A組，表明每隔60 min 1次硬膜外給藥用于足月初產婦可有效改善分娩鎮痛效果，保證感覺阻滯水平穩定；其中每隔30 min 1次頻率下單次給藥劑量僅為5 ml，容量不足、阻滯平面過窄所致鎮痛不全可能是引變以上問題的關鍵原因[17]；而每隔90 min 1次頻率下硬膜外給藥鎮痛效果和阻滯平面不穩定則可能與給藥間隔時間過長、鎮痛穩定性下降及單次給藥15 ml后阻滯平面過廣等因素密切相關[18]。

本研究結果中，三組產婦縮宮素使用率和器械助產率比較差異無統計學意義，提示規律給藥頻率不同并未對陰道分娩中縮宮素使用和器械助產風險產生影響，但這一結論仍有待多中心大樣本臨床研究證實；同時B組患者自控鎮痛使用次數均顯著少于A、C組，表明每隔60 min給予麻醉藥物硬膜外注入有助于降低足月初產婦分娩鎮痛麻醉藥物用量。該方案可延長鎮痛維持時間、維持穩定阻滯平面是關鍵原因。

綜上所述，相較于每隔30 min和90 min頻率下行自控鎮痛，每隔60 min 1次硬膜外給藥用于行分娩鎮痛足月初產婦可有效提高鎮痛效果，保證感覺阻滯平面穩定，并有助于降低麻醉用藥劑量。但需注意研究中并未對麻醉藥物濃度和分娩后1 h內疼痛水平進行比較觀察，故還需更深入研究完善結論。