不同麻醉方式對腹腔熱灌注化療術患者術后早期疼痛的鎮痛效果

王劭恒,劉鵬飛,高騰,關雷

（首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院麻醉科，北京 100038）

近年來，腹膜表面惡性腫瘤的最終治療依賴于全身化療和細胞減滅手術聯合熱腹腔化療術（cytoreductive surgery/hyperthermie intraperitoneal chemotherapy，CRS/HIPEC）［1］。CRS/HIPEC術式明顯改善了結直腸癌腹膜轉移、卵巢癌腹膜轉移、腹膜假黏液瘤和腹膜間皮瘤等腹膜癌患者的預后［2］。但CRS/HIPEC 術式過程漫長且復雜，相關并發癥發生率較高，使得該術式麻醉及圍術期管理面臨很大挑戰。單純全身麻醉多被作為CRS/HIPEC 術式的首選麻醉方式，可以維持呼吸系統和循環系統穩定，保證充分氧供，維持組織微循環灌注［3-4］。全身麻醉聯合硬膜外麻醉方式是一種改進的方法，但由于CRS/HIPEC 手術復雜性，故該方法存在一定風險［5］。隨著超聲引導下區域阻滯技術興起，各種區域阻滯技術在麻醉過程中及術后多模式鎮痛方面發揮著越來越重要的作用；其中超聲引導下腹直肌后鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）和超聲引導下腹橫肌平面阻滯（transverse abdominis plane block，TAPB）可為腹部正中切口術式提供術中和術后良好鎮痛效果［6-7］。目前，國內外尚無有關全身麻醉聯合RSB 或全身麻醉聯合TAPB 應用于CRS/HIPEC 對術后疼痛管理效果的相關報道。本研究通過回顧性分析方法收集本院擇期行CRS/HIPEC 患者，分析單純全身麻醉、全身麻醉聯合RSB 和全身麻醉聯合TAPB 對患者術后早期疼痛的影響，從而為CRS/HIPEC 患者術后早期多模式鎮痛提供一種可行方案，促進CRS/HIPEC 患者早期恢復，進一步優化圍術期診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用回顧性隊列研究，納入2017 年4 月—2019 年4月本院行CRS/HIPEC 術患者。納入標準：①美國麻醉醫師協會（ASA）分級，ASAⅠ～Ⅲ級；②患者年齡18～64 歲；③接受單純全身麻醉、全身麻醉聯合RSB 和全身麻醉聯合TAPB。排除標準： ①非開放式CRS/HIPEC；②術中失血量大于1 000 mL；③術后需要持續機械通氣；④術后臨床資料不全患者。據此標準共納入患者318 例，通過查閱麻醉記錄單記錄的麻醉信息，根據麻醉方法的不同進行分組：單純全身麻醉患者202 例（單純全身麻醉組），全身麻醉聯合RSB 患者62 例（RSB 組），全身麻醉聯合TAPB 患者54 例（TAPB 組）。經傾向性評分按1 ∶1∶1 匹配3 組患者一般資料，最終每組入組患者35 例。

1.2 麻醉方法患者術前均常規禁食、禁飲。入手術室后，開放靜脈通路，常規監測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和血氧飽和度（SpO2）。3 組患者全身麻醉方案一致，均以丙泊酚2 mg·kg－1、舒芬太尼0.5 μg·kg－1、羅庫溴銨0.6 mg·kg－1進行全麻誘導，氣管插管后維持機械通氣。于麻醉誘導后分別行橈動脈穿刺及頸內靜脈穿刺監測有創動脈壓及中心靜脈壓。維持麻醉采用靜吸復合麻醉：七氟醚2%吸入、瑞芬太尼0.2 μg·kg－1·min－1持續泵入；間斷追加羅庫溴銨0.15 mg·kg－1維持肌松作用。RSB 組和TAPB 組患者則于全身麻醉誘導前行超聲下雙側RSB 或雙側TAPB。患者均取平臥位，使用10 MHz 線陣探頭。雙側RSB 穿刺部位為平臍水平，靠近雙側腹直肌外緣，超聲探頭由腹部正中腹白線向外側滑動觀察腹前鞘、腹直肌和后鞘等結構，至靠近雙側腹直肌外緣處，采取超聲引導下平面內進針方法，雙側分別給予0.375%鹽酸羅哌卡因20 mL。雙側TAPB 穿刺部位為雙側肋緣和髂嵴之間的腹壁上，觀察腹壁三層肌肉結構，即腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，采用平面內進針方法，超聲引導下穿刺針到達腹橫肌與腹內斜肌間層面，注入0.375%羅哌卡因20 mL。3 組患者術畢均應用患者自控靜脈鎮痛（PCIA），地佐辛1 mg·kg－1+右美托咪定0.1 μg·kg－1·h－1稀釋至100 mL，背景劑量為2 mL·h－1，單次按壓輸注劑量為1 mL·h－1，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標通過數字化病案系統及遠程鎮痛管理系統查詢患者資料信息以及麻醉鎮痛相關記錄。記錄內容包括患者人口學資料、體質量指數（BMI）、術前既往病史、ASA 分級和紐約心功能分級（NYHA），入室即刻（T1）、開腹后（T2）、腹腔熱灌注前（T3）、腹腔熱灌注后（T4）、術畢（T5）時心率（HR）和平均動脈壓（MAP），手術全程時間和術畢拔管時間，麻醉恢復期高血壓、蘇醒期躁動和術后惡心嘔吐的發生率，術中瑞芬太尼應用總量和術中肌松藥物總量，術后2 h（T6）、6 h（T7）和12 h（T8）患者視覺模擬評分（VAS）、PCIA 輸入劑量和按壓次數。

1.4 統計學分析采用EpiData V3.1 軟件錄入數據，雙錄入核查。采用SAS 9.2 統計軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）表示，計數資料以頻數（百分率）表示。正態分布計量資料比較采用單因素方差分析或t檢驗，非正態分布計量資料比較采用秩和檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。采用Bonferroni 法進行多重比較檢驗水準的校正。檢驗水準為α＝0.05。

2 結果

2.1 各組患者基線資料3 組患者性別、年齡分布、BMI、基礎疾病、ASA 分級和NYHA 分級比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者基線資料Tab.1 Baseline data of patients in three groups(n＝35)

2.2 各組患者術中血流動力學指標與單純全身麻醉組比較，T1～T5 時間段RSB 組和TAPB 組患者MAP 和HR 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者術中各個時間點MAP 和HRTab.2 MAP and HR in various groups at different time points during operation （n=35，）

表2 各組患者術中各個時間點MAP 和HRTab.2 MAP and HR in various groups at different time points during operation （n=35，）

2.3 各組患者術中用藥及術后不良反應與單純全身麻醉組比較，RSB 組和TAPB 組患者手術總時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），術畢拔管時間均明顯縮短（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025）。RSB 和TAPB 組患者術中瑞芬太尼和肌松藥用量明顯低于單純全身麻醉組（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025）。RSB 組和TAPB 組患者麻醉恢復期高血壓、蘇醒期躁動發生率和術后惡心嘔吐發生率均明顯低于單純全身麻醉組（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025）。見表3。

2.4 各組患者術后疼痛評估與單純全身麻醉組比較，T6 和T7 時RSB 組和TAPB 組患者VAS 評分、PCIA 輸入劑量和按壓次數均明顯降低（Bonferroni 法校正多重比較，P＜0.05/2＝0.025），在T8 時RSB 組和TAPB 組患者VAS 評分、PCA輸入劑量和按壓次數比較差異無統計學意義（Bonferroni 法校正多重比較，P＞0.05/2＝0.025）。見表4。

3 討論

腹膜癌曾一直被認為是姑息性不治之癥，但近20 年來CRS/HIPEC 已成為治療部分腹膜癌患者的首要選擇，但是關于麻醉期和圍手術期管理的經驗有限，尚未達成共識［8］。由于該手術切口大，術中處理復雜，CRS/HIPEC 被認為是在所有腹部手術中創傷最大的手術，術后患者承受巨大的痛苦［9］。本研究結果提示超聲引導下雙側RSB 或RAPB 適合于CRS/HIPEC，且在術中維持患者血流動力學穩定、減少術中阿片類藥物及肌松藥物使用和術后早期疼痛治療方面均具有良好的優勢。

由于CRS/HIPEC 手術時間長且手術創傷巨大，尋求一個更完善、患者獲益更多的麻醉方案是一個核心問題。術中血流動力學穩定極其重要，術中血流動力學波動時，HR 和血壓與住院時間、圍術期心腦血管不良事件發生以及住院期間死亡率獨立相關［10］。然而作為一種強烈的外科刺激，CRS/HIPEC 的巨大創傷可能通過激活交感神經系統引起明顯的血流動力學變化。同時阿片類藥物的不良反應是術中麻醉管理和術后疼痛管理的主要問題；大量使用阿片類藥物可導致麻醉蘇醒延遲、惡心和嘔吐等不良反應，并延長住院時間。本研究中，各組患者術中血流動力學均平穩，證實全身麻醉復合區域神經阻滯技術可以滿足CRS/HIPEC 的要求。KAJDI 等［11］和PICCIONI 等［12］回顧性分析研究結果顯示：全身麻醉復合胸段硬膜外麻醉技術是一項可以信任的麻醉方式，即可獲得良好的麻醉效果維持血流動力學穩定；同時比較胸段硬膜外阻滯患者阿片類藥物使用情況發現，與單純全身麻醉比較，芬太尼全程給藥的劑量有明顯差異，采用胸段硬膜外麻醉復合全身麻醉患者需要更少量的芬太尼。KAJIA 等［11］研究的病例中有1 例患者術后出現局部硬膜外血腫的惡性不良反應；PICCIONI 等［12］研究的病例無類似不良反應，但強調麻醉醫師在處理硬膜外導管時應根據美國區域麻醉指南，在取出硬膜外導管之前，評估患者的血小板計數、凝血酶原時間和激活部分凝血活蛋白時間。上述研究提示：CRS/HIPEC 的復雜性導致其對于凝血功能影響顯著，穿刺胸段硬膜外阻滯具有很高風險性［13］。

表3 各組患者術中用藥及術后并發癥發生情況Tab.3 Intraoperative medication and incidence of postoperative complications of patients in various groups（n＝35）

表4 各組患者術后早期鎮痛效果Tab.4 Early analgesia effects of patients after operation in various groups[n＝35，M（P25，P75）］

本研究結果顯示：超聲引導下RSB 和TAPB復合全身麻醉患者術中血流動力學參數平穩，與單純全身麻醉組比較差異無統計學意義，但在手術全程阿片類藥物和肌松藥物總劑量明顯降低；同時軀干淺表的區域阻滯方式避免了受凝血功能障礙的影響，相對于硬膜外鎮痛方式幾乎無風險且獲得同樣的麻醉效果。本研究結果與既往研究結論相似，多項隨機前瞻對照研究［14-15］結果提示：與單純全身麻醉組比較，全身麻醉聯合TAPB 術中血流動力學平穩，減少患者術中和術后阿片類藥物用量，縮短麻醉恢復時間和住院時間。同樣的前瞻性研究［16-17］證實：對于開腹胃切除患者，全身麻醉聯合RSB在術中可維持更穩定的血流動力學且提供良好的術后鎮痛。本研究結果顯示：RSB 組和TAPB 組患者阿片類藥物及肌松藥物使用劑量減少，患者術后早期不良反應也相應減少。RSB 組和TAPB 組術畢拔管時間明顯低于單純全身麻醉組，表明全身麻醉藥物的減少有利于患者早期恢復；RSB 組和TAPB 組患者術后躁動、惡心和嘔吐發生率均低于單純全身麻醉組，證實聯合區域阻滯的全身麻醉方式，既可避免術后疼痛引起的躁動，又可避免因大劑量阿片類藥物的使用而產生不良反應。

術后鎮痛強調多模式鎮痛，包括非阿片類鎮痛藥和周圍神經阻滯鎮痛，可提供有效和足夠的術后鎮痛，并且減少因攝入大量阿片類藥物而產生的不良反應。區域神經阻滯完成的局部鎮痛是最有效的鎮痛方法之一［18］。一項關于阿片類藥物消耗劑量的研究［19］指出：接受RSB 的患者術后24 和48 h嗎啡消耗劑量明顯低于單純PICA 鎮痛組；而單純嗎啡組鎮痛評分則明顯高于嗎啡復合RSB 組。有關TAPB 的研究［20-21］提示：與單純全身麻醉組比較，全身麻醉聯合TAPB 可以降低患者術中瑞芬太尼用量；對于術后早期鎮痛，TAPB 既能提供有效的鎮痛，又能明顯減少阿片類藥物的使用劑量。本研究結果顯示：術后2 和6 h 時間點，全身麻醉復合RSB 組或TAPB 組患者VAS 評分明顯低于單純全身麻醉組，術后阿片類藥物消耗及PICA 按壓次數明顯低于單純全身麻醉組，證實區域阻滯是多模式鎮痛理念中重要的組成部分。RSB 和TAPB 還具有以下幾個方面優勢：①超聲引導實現肌肉平面內麻醉藥物沿筋膜擴散，阻滯穿行筋膜內的多根神經，而不需要識別單個神經；②與椎管內麻醉等深部的鎮痛技術比較，RSB 和TAPB 鎮痛效果相似且無更高的風險與限制；③超聲引導下軀干體表的阻滯方式相對更容易掌握。上述2 種區域阻滯方法結合其他鎮痛方式，在腹部手術中會有更好的療效，在急性和慢性疼痛診療管理方面為麻醉醫師提供有效的麻醉方法［22］。

本研究還有不完善的方面：延長區域阻滯鎮痛時間是需要解決的問題，留置外周神經導管可能是合理的解決方法。HAUSKEN 等［23］研究顯示：在胰腺移植手術留置皮下導管術后持續區域阻滯鎮痛可以明顯減少阿片類藥物消耗劑量，這對于CRS/HIPEC 術后鎮痛是更好的選擇。同時受限于回顧性隊列研究，患者并非隨機接受不同的麻醉方式，可能造成潛在的混雜偏倚。針對上述問題，需設計并開展多中心隨機對照臨床試驗研究，獲得優化的CRS/HIPEC 圍術期鎮痛方案，加速患者早期康復，緩解患者痛苦。

綜上所述，在未來將更廣泛地開展CRS/HIPEC，但該術式手術創傷大、術中存在體溫和凝血功能等相關病理生理變化，上述問題對麻醉管理依然具有很大的挑戰。全身麻醉復合RSB 或TAPB 可維持患者術中血流動力學穩定，減少手術全程麻醉藥物的使用劑量，抑制麻醉蘇醒期不良反應，為患者提供術后早期的鎮痛作用，是一種更加優化的麻醉方案。