清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂治療種植體周圍炎的臨床療效評價

仲楊 ,趙竹蘭 ,黃玉,許立碩,劉晨光,馬寧,張莉

（1.吉林大學口腔醫院牙周科，吉林 長春 130021；2.吉林大學口腔醫院急診科，吉林 長春 130021；3.吉林省人民醫院口腔科，吉林 長春 130021）

研究［1］表明：16.0%～47.1%的失牙患者在牙種植手術后發生種植體周圍炎癥。種植體周圍炎是可導致骨組織持續破壞的病理狀態，與種植體之間不密合，最終種植體松動脫落而導致修復失敗。種植體周圍炎的主要治療方式包括潔治刮治清除種植體周圍袋內的菌斑刺激物、結合抗生素治療、噴砂、翻瓣手術及引導骨再生（guided bone regeneration，GBR）技術等［2］。傳統治療方法存在一些缺陷，如因其易在種植體表面形成粗糙面，從而導致菌斑刺激物更容易聚集，不能使用金屬刮治器機械清創鈦種植體，另外種植體周圍與天然牙牙周組織結構明顯不同，種植體粗糙的表面會妨礙機械去除菌斑［3］，因此傳統治療方法對種植體周圍組織炎癥的消除效果并不理想。近年來廣泛使用的抗生素（四環素類和甲硝唑類藥物等）在抑制和殺滅多數牙周以及種植體周圍致病菌有較強的作用［4］，但長期服用易產生耐藥性，影響治療效果［5］。中藥清熱消炎固齒緩釋劑主要成分為黃芩、黃連、野菊花、丹參和薄荷等中藥及緩釋基質，可使種植體周圍的菌斑微生物的生態得到改善，使種植體周圍軟硬組織的炎癥狀態得到一定程度的緩解，并在一定程度上起到預防炎癥病理狀態出現的作用［6］。研究［7］表明：分別使用超聲潔治、Gracey 刮治器和噴砂對于種植體周圍炎進行干預，噴砂對于菌斑去除的效果最為明顯。經甘氨酸噴砂治療后，種植體周圍袋的探診深度、出血情況以及各項種植體周圍臨床指標均得到改善［8］。目前國內外尚未見有關中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂治療種植體周圍炎的相關報道，因此本實驗旨在探討中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂治療種植體周圍炎的效果，評估中藥結合西醫方法治療種植體周圍炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018—2019 年在吉林大學口腔醫院牙周科接受治療的72 例種植體周圍炎患者作為研究對象。納入標準：①種植修復完成1 年以上；②符合種植體周圍炎診斷標準［9］，種植體未出現松動，牙周探診深度≥（periodontal probing depth，PPD）4 mm，改良齦溝出血指數（modified sulcular bleeding index，mSBI）≥1，種植體周圍無竇道者。X 線片可見種植體周圍有密度較低區域，患者不伴有全身性疾病；③本實驗開始前3 個月內患者未應用抗生素或免疫抑制劑，1 個月內未用抑菌含漱液漱口；④患者能接受定期復查隨訪，依從度高。排除標準：①對四環素族藥物有過敏史者；②吸煙者和不能按時復診者（依從性較差）；③無希望保留的種植體，近期有妊娠計劃的婦女或孕婦；④患有精神性疾病或慢性全身性病的患者。按就診時間的順序將來診的患者分為對照組和中藥組，每組36 例。納入試驗的患者中，男性40 例，女性32 例；年齡29～64 歲，平均年齡（44.10±9.33）歲。2 組患者性別分布、年齡分布和牙周指數［改良菌斑指數（modified plaque index，mPLI）、PPD 和mSBI］比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案已由吉林大學口腔醫院醫學倫理委員會審核，與患者及其家屬溝通后簽署知情同意書。

1.2 治療方法所有患者由第一位醫生進行牙周標準基礎治療（齦上潔治+齦下刮治），中藥組在齦上潔治及齦下刮治后進行齦下噴砂。之后，由第二位醫生對2 組患者種植體進行沖洗和置放藥物，采用3%過氧化氫和0.9%生理鹽水進行種植體周圍袋沖洗，中藥組患者用0.9%生理鹽水沖洗種植體周圍袋后將清熱消炎固齒緩釋劑充滿并留置在種植體周圍袋內，1 周使用1 次，4 周為1 個療程。禁止患者在0.5 h 內喝水漱口，放置藥物1 h 后可進食飲水。治療完成后第4 周，由第三位醫生對2 組患者的受試部位分別進行檢查及完成相關統計。

1.3 牙周指數的檢測檢查并記錄患者的mPLI、mSBI 和PPD。使用牙周探針在受試牙位齦緣處探診觀察，按照0～3 分為標準進行記錄。①mPLI：0 分，齦緣及牙面未探及到菌斑；1 分，齦緣處可探及少量菌斑軟垢，呈點狀分布；2 分，齦緣及牙面可探及到菌斑，呈帶狀分布且肉眼可見；3 分，可探診到大量菌斑軟垢覆蓋牙頸面及牙冠。②mSBI：0 分，輕探牙齦邊緣無出血；1 分，種植體周圍黏膜可見輕微充血紅腫，探診有少量滲血；2 分，牙齦腫脹充血較明顯，探診時可見出血；3 分，炎癥明顯，探及齦緣大量出血或有自發性出血。③PPD：在受試牙位的頰側選擇近、中和遠3 個點，使用探針探入測量，記錄其平均值。

1.4 種植體周圍齦溝液（peri-implant sulcular fluid，PISE）樣品的采集和白細胞介素 1β（interleukin-1β，IL-1β）水平的測定［10-11］采用無菌棉卷對受試牙位進行隔離，以減少菌斑及唾液污染，并去除齦上菌斑，將受試牙位沖洗干凈并使用氣槍輕輕干燥。在每個受試種植體頰側和舌側分別取2 個，共4 個受試部位，使用無菌標準化紙條輕輕探入齦溝中沾取樣品，探入深度約1 mm，采樣時間為30 s，實驗中排除有出血跡象的牙位。將沾取樣品的試紙條放入帶有200 μL、pH 值為7.2 的磷酸鹽緩沖液的試管中，－80℃保存。使用酶聯免疫吸附測定法檢測PISE 樣品中IL-1β 水平。

1.5 統計學分析采用SPSS 25.0 統計軟件進行統計學分析。采用One-sample Kolmogorov-Smirnov test 法進行正態分布檢驗，2 組患者PPD、PISF 質量和PISF 中IL-1β 水平均符合正態分布，以表示，2 組間樣本均數比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后各項臨床指標比較采用配對t檢驗。mPLI 和mSBI 為計數資料，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

治療前2 組患者的mPLI、mSBI、PPD、PISF 質量及PISF 中IL-1β 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1 和2。

表1 2 組患者治療前后mPLI 和mSBITab.1 mPLI and mSBI of patients in two groups before and after treatment（n＝36）

2 組患者經不同治療方式干預后，與治療前比較，各項牙周相關狀態指標（mSBI、mPLI、PPD、PISF 質量和PISF 中IL-1β 水平）均降低（P＜0.05）。與對照組比較，治療后中藥組患者mPLI 和mSBI 明顯降低（P＜0.05），PPD 降低更為明顯（P＜0.05），PISF 質量和PISF 中IL-1β 水平明顯降低（P＜0.05）。

表2 2 組患者治療前后PPD、PISF 質量和PISF 中IL-1β 水平Tab.2 PPD,PISF qualities and IL-1β levels in PISF of patients in two groups before and after treatment(n＝36，）

表2 2 組患者治療前后PPD、PISF 質量和PISF 中IL-1β 水平Tab.2 PPD,PISF qualities and IL-1β levels in PISF of patients in two groups before and after treatment(n＝36，）

*P＜0.05vsbefore treatment；△P＜0.05vscontrol group.

3 討論

種植體周圍炎是失牙患者進行種植修復后的常見并發癥，是由于細菌微生物侵入患者種植體周圍軟硬組織后而引起的一種慢性感染性疾病。早期由于軟組織炎癥表現較為輕微而不容易引起重視，若炎癥未得到有效控制，病情進展，可導致附著水平持續喪失，最終種植體松動脫落，種植修復失敗［12］。目前常用于治療種植體周圍炎的方法中，手術治療可較大程度地修復種植體周圍軟硬組織的損傷，但過程較為痛苦且目前并不能完全消除炎癥；激光治療可以較為徹底地清除菌斑且不良反應少，操作方便，但激光的使用可能會對種植體的表面造成損傷；傳統的局部用藥聯合機械治療創傷小，療效較好，易為患者接受［13］，但長期使用抗生素會使患者機體產生耐藥性從而影響治療效果；機械清除細菌微生物易在鈦種植體表面形成粗糙面導致菌斑更易附著。因此尋找一種長期有效，易被患者接受且不易產生耐藥性的治療方法是種植體周圍炎的研究方向之一。

中醫認為：氣血不足時，牙齦可見滲血和松動情況，腎陰虧虛時牙齒也會出現不堅固、松動的情況，當胃火上燔時則可出現牙齦腫痛出血的病狀。中藥清熱消炎固齒緩釋劑的主要成分是黃芪、薄荷、丹參、野菊花、連翹和黃連等中藥。現代醫學研究［14］表明：腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）可以促進炎癥細胞進入感染部位；前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）與牙周的附著喪失有密切關聯，是一種炎癥介質，同時也是一種可以強力促進骨吸收的刺激因子；兩者皆可誘導破骨細胞形成，促進牙槽骨的破壞而加快炎癥進展。而中藥清熱消炎固齒緩釋劑中的主要成分黃芩能夠抑制炎癥反應中TNF-α 等的表達從而減少炎癥中骨組織的破壞。黃芪可以有效調節患者機體內免疫功能，抑制多種病毒微生物，降低血小板的黏附力，提高機體的抗病能力，同時具有較強的補氣作用［15］。薄荷可以使氧自由基得到有效的清除，網狀內皮系統的吞噬作用也得到增強且薄荷也具有一定的清涼效果。丹參祛瘀活血、止痛通經，在組織損傷恢復和重生中起到一定的作用。野菊花具有清除濕熱、解除毒素和消腫止痛的功效［16］，黃酮類和揮發油是野菊花的主要成分，其中黃酮類有抗炎免疫鎮痛、清除自由基的作用，而揮發油對多種微生物有抑菌作用，同時也可以抗炎鎮痛［17］。黃連抗菌譜較廣，對多種病毒微生物有抑制作用，其根莖中的生物堿及黃酮類等皆有抑制細菌微生物作用，尤其是小檗堿的抗菌能力最為突出［18］。上述藥材的添加使緩釋劑具有抗菌、清熱解毒、補氣、清除濕熱和祛瘀的作用，緩釋劑濃度高，維持時間長，相對于傳統的抗生素藥物藥性更加溫和，不易產生耐藥菌株［19］，因此對于抑制種植體周圍炎的炎癥進展，提高種植修復成功率具有良好的療效。

臨床實踐發現：齦下噴砂較超聲潔治治療更為舒適，操作簡單，易被患者接受，有利于改善齦下菌斑生態系統的平衡。相對于傳統的超聲潔治進行機械清除菌斑，齦下噴砂對種植體表面的損傷更小，可達到與超聲聯合氯己定沖洗治療相近的效果，甚至更具改善種植體周圍軟組織炎癥狀態和控制組織出血的治療優勢，對細菌的再定植有一定的抑制作用［20］。

本研究結果顯示：治療后對照組患者mSBI、mPLI、PPD、PISF 質量和PISF 中IL-1β 水平均降低，表明對照組的治療方法對治療種植體周圍炎有效；與對照組比較，治療后中藥組患者mSBI、mPLI 和PPD 明顯降低，PISF 分泌情況得到改善，PISF 中IL-1β 水平明顯下降，中藥組的治療效果優于對照組。本研究結果表明：中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂治療種植體周圍炎療效較好，可以有效改善種植體周圍炎患者PISF 的分泌情況，控制牙周指數。

綜上所述，采用中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂治療種植體周圍炎，種植體周圍炎牙位的牙周指數（PPD、mSBI 和mPLI）得到明顯改善，PISF分泌明顯減少，PISF 中IL-1β水平也明顯降低，與傳統機械治療聯合過氧化氫及生理鹽水沖洗的治療方法比較，本研究中的治療方法對于種植體周圍炎的改善作用更為明顯。但本研究中藥清熱消炎固齒緩釋劑聯合齦下噴砂治療種植體周圍炎的長期療效尚需進一步深入研究。