以視力下降為主要癥狀的老年鞍上區非典型脈絡叢乳頭狀瘤1 例報告及文獻復習

馬小山 ,孫婧 ,曲麗梅,曹贏坤,劉文彬,趙鑰,李蘊潛

（1.吉林大學第一醫院神經外科，吉林 長春 130021；2.吉林大學第一醫院麻醉科，吉林 長春 130021；3.吉林大學第一醫院病理科，吉林 長春 130021；4.吉林大學第一醫院超聲科，吉林 長春 130031）

非典型脈絡叢乳頭狀瘤（atypical choroid plexus papilloma，ACPP）是一種介于脈絡叢乳頭狀瘤（choroid plexus papilloma，CPP）和脈絡叢乳頭狀癌（choroid plexus carcinoma，CPC）之間的一種交界性腫瘤，是2007 年第4 版世界衛生組織（WHO）中樞神經系統腫瘤分類中新增加的一種脈絡叢腫瘤（choroid plexus tumors，CPTs）的亞型。ACPP 約占CPTs 的15%、顱內腫瘤的0.05%～0.10%。ACPP 一般為低度惡性或交界性腫瘤［1-3］。ACPP 常見于兒童和青少年，診斷的中位年齡為0.7 歲，男女比例1∶1。ACPP 常發生在腦室，最常見于側腦室三角區，其次是第三腦室和第四腦室［4］。發生在成年特別是老年患者鞍區或鞍上區的ACPP 極為罕見。目前發生于成年患者且病變部位在鞍上區的病例尚未見報道。本文作者報道吉林大學第一醫院神經外科收治的1 例以視力下降為主要癥狀的鞍上區ACPP 患者的診療經過，并進行相關文獻復習，以期提高臨床醫生對該病的認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，61 歲。因“持續性頭痛1 年余、雙眼視力進行性下降2 月余”于2019 年6 月20 日收入吉林大學第一醫院神經外科。入院查體：雙眼視力下降，雙側顳側視野缺損；無突眼、流淚、眼瞼活動異常和眼球活動受限等癥狀；生命體征正常，四肢肌力、肌張力正常；其余各系統查體未見明顯異常。

1.2 輔助檢查頭部MRI 平掃+增強掃描顯示：鞍上區橢圓形腫塊，大小為3.2cm×2.7cm×2.0cm；T1WI 顯示不均勻低信號，T2WI 顯示不均勻高信號，增強掃描可見團塊狀高低混雜信號影，周邊可見花環狀強化（圖1）。實驗室檢查顯示：0：00 和8：00 血清皮質醇含量降低（0：00，171.98 nmol·L－1；8：00，165.20 nmol·L－1；正常值為240.00～619.00 nmol·L－1）。

圖1 ACPP 患者術前頭部MRI 影像Fig.1 Images of head MRI of ACPP patient before operation

1.3 手術方法手術在全麻下進行，取患者發際線內右側冠狀切口，經額下入路行鞍上區腫物切除術。術中逐漸抬起額葉打開視交叉池，并解剖外側裂池，逐步緩慢放出腦脊液，腦壓明顯下降，進一步抬起額顳葉。探查第二間隙，即可見腫瘤。腫瘤呈淡褐色及灰白色，形態呈分葉狀，邊界清楚，與周圍結構無黏連，質地略韌，血運中等（圖2）。在顯微鏡下將腫瘤全切。嚴密止血后以生理鹽水沖洗術區，還納顱骨修補骨窗，縫皮術終。術后病理檢查：瘤內可見大量乳頭狀排列的腫瘤細胞，輕度異型，核分裂相1～2 個/10 個高倍視野。免疫組織化學： 細胞增殖指數（Ki-67）（+3%～5%），波形蛋白（Vimentin）（+），膠質纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）（+），S-100（+），癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）（局部散在+），甲狀腺轉錄因子1（thyroid transcription factor 1，TTF-1）（+），EMA（局部散在+），廣譜細胞角蛋白（CK-pan）（局部散在+），細胞角蛋白7（CK-7）（局部散在+），Syn（－），細胞角蛋白20（CK20）（－），甲狀腺球蛋白（TG）（－），PR（－），CgA（－）（圖3）。病理學診斷：結合免疫組織化學檢查結果考慮為ACPP（WHO 病理學標準：Ⅱ級）。

1.4 術后效果患者術后視力好轉，視野基本恢復正常，無神經系統陽性體征。切口愈合良好，未接受放化療等輔助治療。術后3 個月復查頭顱MRI 顯示腫瘤全切除（圖4），未見腫瘤殘余及復發。隨訪至今，未見腫瘤復發或轉移。

圖4 ACPP 患者術后3 個月頭部MRI 影像Fig.4 Images of head MRI of ACPP patient at 3 months after operation

2 討論

CPTs 是一種較少見的起源于脈絡膜叢上皮的原發性中樞神經系統腫瘤，通常起源于腦室。每年CPTs 的發生率為0.03/10 萬人，僅占顱內腫瘤的0.4%～0.8%，占兒童顱內腫瘤的1%～4%。2007 年WHO 根據組織病理學標準，將CPTs 分為良性的CPP（WHO Ⅰ級）、處于良惡性之間的ACPP（WHO Ⅱ級）和CPC（WHO Ⅲ級）［1-4］。由于ACPP 的罕見性，難以根據影像學資料做出較為準確的診斷，主要依靠組織病理學和免疫組織化學確診。

多數ACPP 原發于腦室內，其中側腦室ACPP占總ACPP 的53%，第四腦室占15%第三腦室占12%，橋腦小腦腳區占4%［5-22］，而椎管內、腦實質中以及未被明確分類的ACPP 各占3%［14-16，20］。目前尚無研究者報道ACPP 發生在鞍區及鞍上區的老年患者病例，本例患者根據癥狀、術中所見結合組織病理及免疫組織化學檢測診斷為鞍上區ACPP。

與垂體瘤和顱咽管瘤等鞍區、鞍上區病損壓迫下丘腦-垂體軸內分泌激素系統相似，患者術前和術后可出現血清皮質醇水平異常。本例ACPP 患者血清皮質醇水平略低，但結合患者實際情況及現有的文獻分析，該例患者術前無需使用皮質類固醇進行激素替代治療［23-24］。

與其他類型CPTs 相似，ACPP 也來源于脈絡叢上皮細胞，主要發生在腦室系統。腦室外CPTs 的發生率相對較低［24］。影像學表現在鞍上區ACPP 的診斷和鑒別診斷中具有重要意義。CPTs 在T1WI 上通常略微低信號或等信號，在T2WI 時略微高信號或等信號，在增強MRI 造影劑注入后成像中有中度或明顯增強。ACPP 在影像學上與CPP 相似。腫瘤呈乳頭狀生長、分葉狀改變且腫瘤內部囊變較多，囊壁及分隔均明顯強化且與強化的脈絡叢關系密切，為脈絡叢腫瘤的典型影像學表現［12，16］。本例患者的鞍區MRI 表現符合CPTs。但由于本例患者年齡61 歲，而且病變區域在鞍上區，根據MRI 檢查和臨床表現將該患者術前初步診斷為膠質瘤。

病理診斷和免疫組織化學是診斷ACPP 的金標準。在CPTs 中，CPP 的有絲分裂活性為每10 個高倍鏡視野下可見小于2 個正在增殖的腫瘤細胞。不同于CPP 完整而連續的基底膜以及非常低的有絲分裂活性，CPC 是侵襲性強、惡性程度高的腫瘤，其特征為有至少4 項惡性生物學行為，惡性生物學行為包括：細胞密度明顯增加，乳頭狀結構模糊呈實性片狀生長，較高的有絲分裂活性，細胞核多形化、核異型性明顯、核質比增大、核分裂相明顯增多以及腫瘤組織壞死。CPC 的有絲分裂活性為每10 個高倍鏡視野下可見大于5 個正在增殖的腫瘤細胞。鏡下可見ACPP 腫瘤組織中大量以血管為中心、周圍由單層立方柱狀上皮環繞的乳頭狀結構，與正常脈絡叢組織非常相似。而ACPP 的有絲分裂活性在兩者之間，定義為每10 個高倍鏡視野下可見2～5 個正在增殖的腫瘤細胞，但僅有1 或2 個CPC 中的惡性組織學特點，不足以診斷為CPC 時，可明確診斷為ACPP［1-2，18-19，22-23］。免疫組織化學檢查，細胞角蛋白（cytokeratin）（CK7、CK-pan和CK-20）和vimentin 幾乎在所有CPP 中均表達，可被看作是CPP 的標志性蛋白。CK7（+）與CD20（－）的組合通常有助于區分原發性和轉移性癌，后者通常顯示不同的染色組合。Ki-67 百分比與腫瘤級別存在直接聯系，正常脈絡叢組織接近零，同時CPP 的Ki-67 平均值為1.3%～4.5%，ACPP 為5.8%～9.1%，而脈絡叢為13.4%～20.3%［23］。本病例的組織病理學檢查和免疫組織化學檢查提示ACPP。

本文作者報道了1 例罕見的61 歲老年男性鞍上區ACPP 病例。經幕上開顱手術將腫瘤全部切除，患者術后恢復良好。組織病理及免疫組織化學檢測結果顯示本病例符合ACPP 病理學特點。本例患者腫瘤切除徹底，病理診斷惡性程度不高以及局部放療對視交叉損傷較大，術后未給予放、化療，建議定期復查鞍區MRI 檢查觀察有無原位復發或轉移。術后隨訪3 個月無復發。目前，ACPP 診斷仍面臨許多挑戰，特別是對于發生于不典型發病部位的病例。病理診斷是ACPP 診斷的金標準。