重度慢性牙周炎患者軟硬組織增量術聯合即刻種植修復1 例報告及文獻復習

黃玉 ,趙竹蘭 ,仲楊,許立碩,劉晨光,馬寧,張莉

（1.吉林大學口腔醫院牙周科，吉林 長春 130021；2.吉林大學口腔醫院急診科，吉林 長春 130021；3.吉林省人民醫院口腔科，吉林 長春 130021）

牙齒缺失的原因有多種，如外傷、牙周炎和腫瘤等，可導致牙周軟硬組織的同時缺失。隨著人們生活水平不斷提高以及種植修復技術的不斷成熟，種植牙已成為多數患者及家屬逐漸認可的牙齒修復方式［1］。目前對于硬組織的恢復常采取引導骨再生技術（guided bone regeneration，GBR），對于牙周軟組織的重建常用膜齦手術來解決。即刻種植成功率與延期種植相比無明顯差異［2］，但有研究［3］表明：植入種植體5～10 年后，約20%的種植牙可發生種植體周圍黏膜炎，其中缺乏角質化黏膜是導致植入物周圍疾病的潛在因素。因此在種植治療后，必須保持一定寬度的角化牙齦，以保持牙周健康，減少種植體周圍炎癥的發生［4］，并且結締組織移植與即刻種植術的結合可在一定程度上減弱牙齦衰退的程度［5］。即刻種植和軟硬組織增量術在臨床工作中雖屬于較安全的治療手段，但對于重度慢性牙周炎患者的治療仍十分復雜，且表現出相對的局限性。本研究中病例采用多種治療方式，如牙周基礎治療、上頜竇提升術、即刻種植和軟硬組織增量術，治療難度極大。本文作者對該病例所接受的綜合性規范性治療方法及長期以來的隨訪效果進行報道，旨在探討重度慢性牙周炎患者即刻種植聯合軟硬組織修復的方法和意義及治療過程中的注意事項，為臨床中相似問題的解決提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男性，50 歲。因牙齒松動1 年余于2016 年10 月來吉林大學口腔醫院牙周科就診。患者訴部分牙齒松動，牙齦紅腫，晨起時口腔有異味，刷牙時出血，否認自發性出血，左上后牙部分缺失。曾于外院（具體不詳）治療，但治療效果不佳，來本院進行系統化治療。既往史：患者平素健康，否認全身系統病史、過敏史、家族遺傳病史和傳染病史。

1.2 專科檢查及臨床診斷患者口腔衛生狀況不佳，簡化口腔衛生指數（simplified oral hygiene index，OHI-S）為2，全口牙齦紅腫，探診出血（bleeding on probing，BOP）（+），牙結石為Ⅱ°，牙周袋探診深度（probing depth，PD）為6～7 mm，附著喪失（attachment loss，AL）為3～4 mm，部分牙位可探及較多齦下牙石，25 和26 牙位角化齦寬度不足。13～16 為烤瓷連冠修復，25 和26 殘余牙根，斷面高度位于齦下約2 mm。曲面斷層片示全口牙槽嵴頂不同程度吸收（圖1A），25 和26 牙位X 線片示牙槽骨吸收至根尖部1/3（圖1B）。錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測量26 頰、腭側牙槽嵴頂距上頜竇底分別為5.9 和3.6 mm（圖1C 和D）。診斷：①慢性牙周炎；②25 和26 殘根。

1.3 治療方案的制訂通過與患者溝通需解決如下問題：①牙齦出血和口腔異味；②徹底修復缺失的右上后牙并盡量延長使用壽命。經多學科專家會診，結合術前影像學評估及患者的口內情況與治療需求達成以下治療意向： ①牙周基礎治療。控制牙周炎癥，維持牙周狀態穩定。②拔除25 和26 殘余牙根。③25 和26 牙位的修復。拔牙后即刻種植以恢復功能，上頜竇外提升術為種植牙提供條件，GBR 以恢復硬組織，覆蓋富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）輔助軟硬組織的恢復。④角化黏膜修復。采用膜齦手術中的結締組織移植術。⑤進行口腔衛生宣教，囑患者按時復診，定期牙周維護。所有治療方法、費用及注意事項均已告知患者，并取得患者知情同意。

圖1 重度慢性牙周炎患者治療前X 線影像Fig.1 Pictures of X-rays of patient with severe chronic periodontitis before treatment

1.4 治療方法患者于2016 年10—12 月于本院牙周科進行牙周基礎治療，包括超聲齦上潔治及齦下刮治，部分牙位行袋內壁刮治及根面平整術，3%H2O2+生理鹽水交替沖洗牙周袋，并于袋內留置派力奧。治療完成后定期隨訪觀察，監測牙周狀況。2016 年12 月在局麻下微創拔除25 和26 殘根，術前CBCT 顯示種植區所需的牙槽骨高度不足，同期行上頜竇外提升術、GBR 以及即刻種植（圖2A～C），并于術區覆蓋PRF 膜，修整牙齦后縫合，2 周拆線。囑患者勿吸煙，保持口腔衛生清潔。種植體植入術后半年復查，牙周狀況穩定，種植區恢復良好，個別牙位出現少量齦上牙石，進行常規牙周維護。經測量，種植牙位角化黏膜寬度不足，行游離牙齦移植術以增加角化黏膜寬度。于術前制作腭護板并試戴，手術沿牙列方向水平切開，取14～16腭側大小約 5 mm×10 mm×2 mm 全厚黏膜瓣，深達骨膜（圖2D 和E），縫合供區創口，所取黏膜瓣修剪后與受區嚴密縫合（圖2F）。術后供區油紗固定覆蓋，使用腭護板保護術區（圖2G）。定期復查，監測創口愈合情況及移植瓣的存活狀況。移植術后3 個月進行種植二期修復，局麻下更換愈合基臺，2 周后完成永久修復。

1.5 治療結果牙周基礎治療完成后，牙齦紅腫基本消退，出血逐漸減少，口腔衛生狀況保持良好，口內狀況穩定。種植體植入術后半年，種植體穩固，周圍牙槽骨影像學表現與健康骨質無明顯區別。個別牙位牙齦輕微紅腫，進行牙周維護后已控制。齦瓣移植術后2 周復查，有部分黏膜上皮糜爛，覆白色偽膜，邊緣輕度充血水腫，較周圍部分稍隆起（圖3A 和B）。術后3 周，供受區均已基本愈合，移植組織較正常牙齦略厚，生長良好（圖3C 和D）。3 個月復查，供區已恢復正常，受區牙齦生長良好，色澤粉紅，形態佳，較周圍組織無明顯區別，平均角化黏膜寬度約8 mm，且牙齦形態已基本穩定，此時更換愈合基臺（圖3E～G）。更換基臺2 周后，種植牙牙齦上皮袖口形態佳，周圍未見發紅溢膿等癥狀。此時GBR 術已超過半年，可負重，則采用25 和26 連冠方式修復缺失牙冠（圖3H）。患者于術后18 個月復查，口腔狀態穩定，種植牙上皮袖口形態良好，齦粉紅，角化齦充足，種植牙齒穩定，種植體周圍無明顯炎癥表現，口腔衛生狀況良好（圖3I），進行常規牙周維護。經過系統的口腔治療及長期隨訪，患者口腔狀況得到改善。

2 討論

從該病例角度出發，術前了解到患者有較好的依從性，能夠積極配合各項治療，于是針對慢性牙周炎進行系統的牙周基礎治療。對于25 和26 殘根，因斷面位于齦下2 mm 且牙槽骨吸收至根尖1/3，無繼續修復的價值，選擇拔除。通過術前評估，在牙拔除術的同期進行即刻種植，但需采取相應的方法保證種植體植入的穩定性，即行GBR+PRF 聯合上頜竇提升術。而后在隨訪過程中發現角化齦寬度不足，于是采取游離齦移植術，治療效果滿意。

本文作者認為：慢性牙周炎的始動因子是牙菌斑，其主要臨床表現為牙槽骨的進行性吸收和牙齦退縮，嚴重者可導致牙齒松動脫落［6-7］。在修復手術之前，必須控制牙周炎癥，清理牙菌斑，維護良好的口腔衛生。若采取種植牙來恢復缺牙區的咀嚼功能，則需要有充足的牙槽骨，在骨量不足時，常采取GBR 引導骨增量。GBR 是一種外科手術，其目的是在牙周受損的牙齒周圍獲得新的牙槽骨質和牙周附著物，從而重建缺損區的結構和功能［8］。然而單純GBR 的骨增量能力有限，在上頜磨牙區骨量缺少較多時，可結合上頜竇提升術共同引導骨增量。常規上頜竇底提升術易出現竇底穿孔的并發癥［9］，而修改手術入路進行上頜竇外提升術是可靠的上頜后牙區骨增量的方法［10］，給骨量不足而需要種植牙的患者帶來了希望。2003 年SCHROPP 等［11］研究了單顆牙拔除后骨愈合和軟組織的變化，拔除了46 例前磨牙或磨牙，觀察第3、6 和12 個月后牙槽嵴的改變，結果顯示：隨著時間推移，雖然嵴的垂直高度只有輕微的減小，但嵴的寬度發生了明顯的改變。因此選擇即刻種植不僅減少患者痛苦，還在阻止愈合期骨吸收方面表現出一定的優越性。對于根尖無牙周炎癥狀的患者，即刻種植的并發癥少，且具有良好的效果［12］。牙槽骨丟失會造成角化黏膜寬度的減少［13］，角化齦寬度小于2 mm 時，發生牙齦炎癥的風險將升高，若角化齦寬度能達到3～4 mm，對于牙周狀態的穩定是合適的［14-15］。而對于角化牙齦不足的病例，可采用膜齦手術進行修復。研究［16］表明：增加角化牙齦的厚度和寬度對個體口腔衛生維護也有影響。多數患者認為，在刷牙過程中，接受牙齦移植的部位較未接受移植部位的舒適度更佳，可能是牙齒敏感問題得到解決。研究［17］顯示：PRF 的聯合應用也會明顯增加角化齦的寬度，PRF 還有促進組織愈合、增強抗感染的能力［18］。本研究中在牙周炎癥得到控制且口腔狀態達到穩定后，對患者25 和26 殘根進行拔除，同時行即刻種植術，通過精確的術前評估，判斷其牙槽骨缺失較多，因而采取GBR 聯合上頜竇外提升術來引導種植區硬組織增量，并覆蓋PRF 膜。術后擇期行游離齦移植術進行角化齦增量的引導。本文作者通過上述治療方法明顯改善了患者的口腔狀況。

綜上所述，單純采用齦瓣移植修復角化齦，其下方硬組織支撐力不足的情況下，將有可能造成齦退縮而使角化齦不能達到理想的狀態［19］，GBR+PRF 與膜齦手術的結合是較好的選擇。對于后牙區硬組織的增量可選取上頜竇提升術與GBR 結合的方式。但是，相對于單純的種植牙來說，齦瓣移植術在口腔內會造成多個創面，增加患者的痛苦，且存在一定的風險，GBR 中會產生特殊的材料費用，將給患者經濟上帶來負擔。從目前國內患者對口腔的重視程度來看，上述方法并未得到普及。對于臨床中的此類復雜病例，不僅需要完善治療方案，而且對醫師技術要求很高，因此臨床醫生需綜合各方面因素來實施上述的手術方案。