被堵住的血管

謝晨 鄒蕓

15厘米的血栓

在進行血透治療前，醫生都需要在患者前臂上為動脈與靜脈之間架起一座橋———內瘺，借用動脈血流為靜脈血加速，達到血透要求，將深部的動脈血流引到淺表的靜脈內，達到穿刺血管淺表、血流大要求。“不過人工的動靜脈內瘺并非生理性的結構，隨著使用的時間延長，有些患者容易出現各種并發癥。”樹蘭（杭州）醫院腎臟病科倪俏鋒副主任醫師表示，前來就診的許大伯就是這類情況。

“醫生、醫生，我昨天下午開始覺得左手臂痛，好像是透析治療的內瘺處血管栓塞了！”許大伯（化名）今年55歲，患有慢性腎炎14年，兩年前開始進行血液透析治療。

其實，半年前，許大伯的內瘺處血管已經堵過一次了，在當地醫院手術取出血栓，結果沒想到這次堵得更厲害了。“左手手臂很痛，一摸就能感覺到很長一條硬邦邦凸起的，而且已經兩天沒有血透了。”許大伯說，這回當地醫院建議他轉院，來杭州尋求治療。

倪俏鋒副主任醫師接診后，仔細分析了許大伯的病情。“我們要考慮他多次栓塞的原因，從根本上解決問題，檢查發現患者本身近期有低血壓，血管條件不好，血管扭曲，遠端靜脈也有一處比較隱蔽的狹窄，所以在這次手術取栓的同時，還要進行流出道狹窄處血管擴張，解除內瘺栓塞的危險因素，以保障以后血管通路能夠順暢。”

手術方案制訂完善，手術時間也要抓緊。對于這類患者而言，如果不及時打開通路，規律接受血透治療，極有可能出現浮腫、心衰、高鉀、嚴重酸中毒等情況，甚至導致消化道出血，血壓過高引起心腦血管意外等。

術前超聲儀探查到許大伯的左臂血栓共有兩處，其中一處長約15厘米，內瘺充滿血栓。歷時兩個多小時，醫生將血栓取凈，用球囊導管擴張狹窄靜脈，手術順利完成。

但這還只是邁出的第一步，之后血管的長期維護保養，正確使用與監測，才是漫漫長征路。

出院前，醫生特別為許大伯制訂規劃了個體化的內瘺穿刺方案與計劃，并提醒許大伯：定期隨訪復查血管彩超，控制透析期間水分增長，調整血壓以及體重，盡量避免低血壓。要提醒大家的是，這是醫生針對許大伯的疾病情況，專門設計了適合他的血透方案，一人一方案，不是所有病人都適用。

目前術后近三周，許大伯回到老家，繼續血透治療，其間他向倪俏鋒匯報：遵照這里的穿刺指導，內瘺使用情況良好。

“對于透析病人而言，感染、心血管并發癥、血管通路問題是住院治療的三座攔路大山，因此醫生不但要幫患者解決疾病問題，還要從根本上找出問題，制訂個體化、規劃性的治療方案，同時做到正確全面的健康宣教。”倪俏鋒認為，授人以魚不如授人以漁的道理，同樣適用于患者治療。

透析治療要注意這些

日常生活里，血透病人要特別注意保護好血管和內瘺。

●每次透析前，一定要將內瘺所在的手臂用消毒洗手液洗干凈。這對使用人工血管內瘺，以及穿刺點是瘤樣膨大的患者尤為重要，前者很容易粘住細菌，后者因為有附在管壁上的血栓，很容易滋養細菌。

●透析時機器上會顯示兩個重要的參數：流量、靜脈壓，這兩個參數以及患者的血壓，在一定程度上可以反映內瘺的健康程度及透析的效果。這些數據最好用本子記下來，按日期排列，最起碼做到心中有數，如果發現這些參數不穩定，趨于降低或是增高，應盡快求助醫生。

●剛開始血透的患者血管和皮膚還沒有形成瘢痕粘連，壓迫力度和時間較難控制。經過一段時間的血透，皮膚和血管緊密粘連，按壓就相對簡單了，力度和時間相對比較固定，患者要有意識地體會每次按壓所需的力度和時間。如果發現所需的力度和時間有了明顯的變化（比如過于容易止血或者非常不容易止血），就應該告訴醫護人員，發現內瘺可能的潛在問題。

●體表的內瘺很容易摸到血流的震顫和搏動，這種感覺和脈搏不一樣，血透患者都應該學會這種自我檢查的方法。建議在每晚躺下后及清晨起床前，選擇安靜的時候，觸診檢查內瘺的搏動和震顫。

●如果能配備一個聽診器，則事半功倍，特別對于肥胖的患者，聽到血流的吹風聲是內瘺通暢的最好的證據。觸診與聽診一旦發現明顯變化，就可能是內瘺出現狹窄等問題，需要到醫院及時進行檢查。

●平時養成良好的衛生習慣，保持傷口干燥干凈。

●人工血管內瘺的患者尤其要避免低血壓，當血壓過低時，容易導致內瘺血栓閉塞。