冠心病患者后醫療服務模式的建立與實施

盧巍 石書宇 宋奕

【摘 要】目的： 通過實施后醫療服務，使冠心病患者在出院后能夠得到優質、連續的健康保健、用藥、活動、救助指導，促進患者康復，提高生活質量。方法： 搭建后醫療服務信息管理平臺，建立健康檔案，制定個性化健康指導計劃，通過回訪、微信互動、短信關懷、家庭訪視等方法進行疾病知識的健康教育、用藥指導等。結果： 92%的冠心病患者能夠掌握疾病相關保健知識;90%的患者能夠按要求服藥和活動，并定期復查;5%的患者遵循救助提醒，挽救了生命，預防了并發癥的發生。結論：后醫療服務模式的建立與實施，提高了患者滿意度，提升了醫務人員的職業榮譽感，構建了和諧的醫患關系，收到了良好的社會效益。

【關鍵詞】 冠心病;患者;后醫療服務

【中圖分類號】 R473 【文獻標識碼】B ? ?【文章編號】1002-8714（2020）07-0085-01

2018年1月，國家心血管病中心發布了《中國心血管病報告2017》，《報告》指出，2017年，我國心血管病患病人數已達2.9億，冠心病已成為全球死亡率最高的疾病之一。如何有效防治冠心病，降低死亡率，非常重要。臨床和流行病學調查發現，冠心病的發生與年齡、性別、職業、氣候、遺傳等因素有關，尤其是膳食、生活方式的影響占冠心病發病率的60--70%〔1〕，高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等疾病，都是導致冠心病發生的重要危險因素〔2〕。大多數患者出院后，缺少醫護人員及時、專業的指導和幫助，忽視了后續治療，影響了康復，甚至出現了嚴重的并發癥。為此，我院于2013年建立了冠心病患者的后醫療服務模式并實施。

1 后醫療服務模式的建立

（1）搭建后醫療服務信息平臺。我院是寶石花醫療集團系統內的大型綜合性三級甲等醫院，從2013年開始，成立了客戶管理中心，自主研發了HCRM（客戶服務系統）軟件，搭建了后醫療服務信息平臺，通過HIS系統進行數據連接，實現了跨系統的聯動〔3〕，支持電話呼叫中心、短信平臺、內部網絡等多種訪問

方式。

（2）配備疾病管理師。我院心內科有三個病區，每個病區配備一名疾病管理師。疾病管理師為工作20年以上的主管護師，平均年齡41.5歲，經驗豐富，技術精湛，溝通能力強，取得全國健康管理師資質。上崗前組織培訓，包括工作流程和后醫療服務〔4〕內容。

（3）建立健康檔案。疾病管理師深入病區，參加交接班，了解患者病情及生活方式，建立健康檔案，包括身高體重、飲食運動習慣、吸煙飲酒情況、生活及工作壓力、既往史及用藥情況、主要聯系方式等，錄入HCRM系統。

（4）制定個性化健康指導計劃并進行系統健康教育。病人出院前，疾病管理師制定個性化的健康指導計劃，詳細告知病人出院后從生活起居、服藥、情緒調整、活動等方面的注意事項，并為其提供24小時救助電話，隨時提供咨詢解答、綠色通道服務。

（5）電話回訪。病人出院后，疾病管理師按1周、1個月、3

個月、6個月、1年等不同時段進行回訪。了解病情，是否按時服藥，飲食及運動是否要求執行;針對病人情況給予相應指導，并給予關懷和支持。

（6）微信互動及短信關懷。疾病管理師與患者建立微信互動平臺，包括主治醫師、責任護士、執業藥師等，及時答疑解惑，并發布科普知識及義診服務、專家推介等。通過短信平臺，送上節日祝福和溫馨提示。

（7）家庭訪視。對于特殊及康復效果不理想的病人進行家庭訪視，通過面對面的交流，增加病人對治療的信心，提高治療依從性。

2 后醫療服務實施的內容

（1）合理科學飲食。指導患者飲食應以低脂肪、低鹽為原則，

盡量避免食用動物脂肪，如牛油、肥肉等;飲食應規律，宜食蔬菜水果，少食多餐，每餐不要過飽;避免過咸;禁用刺激心臟及血管的物質。

（2）適當有氧運動。指導病人根據心臟功能和體力情況安排適當的運動方式，如步行、體操、太極拳等，避免劇烈活動。每次活動量不可過大，一般以10-20分鐘為宜，身體微微出汗即可。不可提重物，不要深蹲，以免加重心臟負擔。

（3）用藥指導。嚴格遵醫囑服藥，避免濫用藥物。如有不適，疾病管理師將通過信息平臺對接病區的主治醫師，進行用藥調整及解答疑問，或為病人預約復診時間及醫生。

（4）規律生活，調整情緒。指導病人起居要規律，不熬夜;保持情緒穩定，避免大喜大悲。保持大便通暢，避免排便用力，必要時可外用緩泄藥。根據季節情況增減衣物，避免感冒。定期復查血壓、血糖、血脂等，預防并發癥。

（5）緊急救助提醒。指導病人當出現胸悶、胸痛、氣短，以及不明原因的惡心、嘔吐、出冷汗時，應停止一切活動，立即臥床休息，舌下含服搶救藥（硝酸甘油），呼叫120送醫院急診。外出時要隨身攜帶搶救藥。搶救藥應放在易取之處，用后放回原處，家屬也應知道藥的位置。

（6）對家屬進行基礎心肺復蘇培訓。每月進行集中培訓并演示，制作成培訓課件，方便家屬學習及演練。

3 實施結果

自2014年3月建立了冠心病患者的后醫療服務模式并實施，共回訪病例1000例，92%的冠心病患者能掌握疾病相關保健知識;90%患者能按要求服藥及活動，并定期復診;5%的患者在出現嚴重病情變化時能夠遵循救助提醒，挽救了生命，提高了生活質量。

4 結論

后醫療服務的建立與實施，提高了冠心病患者的滿意度，提升了醫護人員的職業榮譽感，構建了和諧的醫患關系，收到了良好的社會效益，值得推廣和實施。

參考文獻

[1] 王隴德，白書忠，陳君石，高潤霖，郭清，健康管理師基礎知識，北京，人民衛生出版社，2018：6-7.

[2] 李靜，冠心病患者的危險因素調查分析，Review綜述CHINAHEALTHINDUSTRY，2016，35，181-183.

〔3〕 鄭成林，孫曉弘.搭建后醫療服務信息平臺構建和諧醫患關系，江蘇衛生事業管理，2011，2（22）107-108.

〔4〕 蒲敏，戢美英，楊清虹，乳腺癌根治術患者的后醫療服務模式的建立與實施，當代醫學雜志，2010，8（16）：83-84.