慢性放射性腸炎研究現(xiàn)狀及治療進(jìn)展

黃娟秀

【摘 要】慢性放射性腸炎是指腹部的惡性腫瘤經(jīng)過(guò)放療之后引發(fā)的腸道并發(fā)癥，常在放療結(jié)束后的1～2年發(fā)生，其表現(xiàn)為反復(fù)便血、腹瀉，甚至出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻。慢性放射性腸炎的治療以內(nèi)科治療及外科手術(shù)治療為主。近年來(lái)的治療本著綜合治療的原則取得了一定的臨床療效，但應(yīng)如何進(jìn)一步規(guī)范，仍有待探索。

【關(guān)鍵詞】慢性放射性腸炎;研究現(xiàn)狀;治療進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R259【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B ? ?【文章編號(hào)】1002-8714（2020）07-0122-01

放射性腸炎多在治療后的數(shù)周發(fā)生，常表現(xiàn)為嘔吐、惡心、腹瀉、腹痛，分為急性期與慢性期。放射性腸炎常以口服藥物、高壓氧治療、腸道內(nèi)給藥、內(nèi)鏡下止血等為主要治療手段，經(jīng)治療1～2月后多有好轉(zhuǎn)。慢性放射性腸炎是指腹部的惡性腫瘤經(jīng)過(guò)放療之后引發(fā)的腸道并發(fā)癥，常在放療結(jié)束后的1～2年發(fā)生，其表現(xiàn)為反復(fù)便血、腹瀉，甚至出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻。慢性放射性腸炎的治療以內(nèi)科治療及外科手術(shù)治療為主。近年來(lái)，慢性放射性肺炎的治療成了醫(yī)護(hù)人員的研究熱點(diǎn)，本文對(duì)慢性放射性腸炎作一綜述，先報(bào)道如下。

1 慢性放射性腸炎的病理改變以及常見(jiàn)的臨床癥狀

慢性放射性腸炎多由放射性腸炎慢性遷延而成。放射性腸炎的病理改變主要是血管結(jié)締組織和腸黏膜受損引起的腸道組織的出血、潰瘍，其大致分為急性、亞急性和慢性病變?nèi)齻€(gè)時(shí)期，但沒(méi)有明顯的時(shí)間界限。慢性病變常發(fā)生在照射的1年之后，病變部位有可能突破漿膜層，從而出現(xiàn)受累的腸粘膜潰瘍、糜爛，腸腔狹窄，腸壁增厚，腸系膜縮短僵硬，直到瘺管形成或者腸壁穿孔，患者此時(shí)易出現(xiàn)腸出血、腸梗阻等頑固性病變。

2 慢性放射性腸炎的內(nèi)科治療

2.1營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)支持可分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，充足的營(yíng)養(yǎng)支持可確保機(jī)體的機(jī)能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。慢性放射性腸炎患者反復(fù)的腹瀉以及慢性失血，大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，造成水電解質(zhì)失衡，給予充足的腸外營(yíng)養(yǎng)和禁食可延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。但長(zhǎng)期給予腸外營(yíng)養(yǎng)不符合正常人的生理功能特征，且長(zhǎng)期禁食會(huì)導(dǎo)致腸壁通透性增加、腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障被破壞。為此，當(dāng)患者的腹脹、出血、稀便等癥狀得到控制之后應(yīng)及時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免腸道吸收障礙。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合人體的生理特征，有助于上皮細(xì)胞和腸黏膜的修復(fù)以及腸絨毛的蠕動(dòng)，來(lái)維持腸道的正常結(jié)構(gòu)，降低腸道感染的發(fā)生率[1]。

2.2谷氨酰胺

谷氨酰胺是胃腸道黏膜細(xì)胞代謝的必需營(yíng)養(yǎng)物，能有效地防止腸黏膜萎縮，改善腸道的免疫功能，增強(qiáng)腸道細(xì)胞的活性，減少腸道細(xì)菌的內(nèi)毒素異位，在機(jī)體應(yīng)激或受損的狀態(tài)下，其需求量會(huì)增加[2]。因此，合理地使用谷氨酰胺是治療慢性放射性腸炎的重要治療手段。

2.3黏膜保護(hù)劑

黏膜保護(hù)劑的機(jī)制是在炎癥形成或病灶潰瘍處形成保護(hù)膜，進(jìn)而促進(jìn)腸黏膜的再生和潰瘍的愈合。蒙脫石散制劑具有清除、固定多種病原體及毒素，修復(fù)消化道黏膜屏障的作用，提高黏膜的屏障功能，加快損傷的黏膜上皮再生，在治療放射性腸炎的治療中具有一定效果[3]。

2.4生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物

生長(zhǎng)抑素可抑制多種消化液分泌，促進(jìn)水電解質(zhì)吸收，維持內(nèi)環(huán)境平衡。早期使用生長(zhǎng)抑素可降低消化性液體吸收，減少創(chuàng)面腐蝕，減輕局部炎癥反應(yīng)，加快組織愈合，降低腸道損傷[4]。

2.5高壓氧治療

在高壓的條件下，血液的含氧量會(huì)增加，缺血的組織含氧量會(huì)隨之增加，刺激損傷區(qū)域的毛細(xì)血管的生成，對(duì)損傷腸道的養(yǎng)分供應(yīng)提供保障，很大程度促進(jìn)組織恢復(fù)。研究證實(shí)[5]，高壓氧治療可改善患者的腹痛、腹瀉、腸道出血的癥狀。

2.6內(nèi)鏡治療

內(nèi)鏡治療多用于慢性放射性腸炎的頑固性出血，頑固性出血的內(nèi)鏡治療有化學(xué)腐蝕以及電凝止血。內(nèi)鏡治療的化學(xué)腐蝕劑多是甲醛，甲醛可腐蝕黏膜潰瘍面以及新生的毛細(xì)血管，使病變的組織硬化、變性，促使血管封閉，從而達(dá)到止血的目的。內(nèi)鏡下的電凝止血機(jī)制主要為氬離子凝固，其原理是經(jīng)離子化氣體高頻的能量傳輸至組織，灼燒腸黏膜的表面裸露擴(kuò)張出來(lái)的毛細(xì)血管，讓其表面獲得凝固效應(yīng)，最終達(dá)到止血的目的。自從1994年Grund等研究報(bào)道軟式內(nèi)鏡之下采用氬離子凝術(shù)治療腸道出血的病例成功以來(lái)，該技術(shù)得到迅速推廣，被廣泛利用在臨床上。因此，內(nèi)鏡下電凝止血逐漸成了治療慢性放射性腸炎的腸道出血的重要治療手段。

2.7 5-氨基水楊酸類(lèi)制劑

傳統(tǒng)的5-氨基水楊酸類(lèi)制劑口服直接胃、小腸吸收，達(dá)不到放射性腸炎的病灶部位。近年來(lái)藥物的結(jié)構(gòu)及劑型得到了很多有效改進(jìn)的新型氨基水楊酸衍生物，新型藥物作為前提藥物治療慢性放射性腸炎取得了良好的療效。傳統(tǒng)的5-氨基水楊酸類(lèi)制劑的半衰期為1小時(shí)，作用時(shí)間短且往往達(dá)不到病變部位，因此療效欠佳。新型5-氨基水楊酸類(lèi)制劑（PH依賴型緩釋劑、時(shí)間依賴型緩釋劑）很好的解決了這些問(wèn)題，令5-氨基水楊酸類(lèi)制劑可在病變腸處釋放，更直接地作用于病灶，療效優(yōu)于傳統(tǒng)5-氨基水楊酸類(lèi)制劑。新型5-氨基水楊酸類(lèi)制劑具有療效顯著、不良反應(yīng)小、抑菌作用強(qiáng)、抗炎效果佳等優(yōu)點(diǎn)，治療慢性放射性腸炎效果明顯[6]。

2.8新型糖皮質(zhì)激素

新型糖皮質(zhì)激素是迅速起效、快速緩解的藥物，多用于氨基水楊酸類(lèi)藥物療效不佳以及中重度慢性放射性腸炎患者，但其副作用相對(duì)較大，因此不適合長(zhǎng)期使用。新型糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制主要是阻斷花生四烯酸的各個(gè)代謝途徑，減少白三烯等炎癥介質(zhì)，降低慢性放射性腸炎患者的腸道炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到抗炎的作用[7]。

3 慢性放射性腸炎的外科治療

慢性放射性腸炎的患者約有1/3的需要進(jìn)行外科手術(shù)治療，多是內(nèi)科治療無(wú)效、有器質(zhì)性病變的患者，例如腸梗阻、腸瘺、腸穿孔并發(fā)腹腔感染頑固性慢性失血等，大多數(shù)的患者喪失了正常的腸道功能。慢性放射性腸炎患者的外科治療方式應(yīng)先考慮腸道是否通暢，及時(shí)恢復(fù)機(jī)體的能量供應(yīng)，其次患者的腸管病變部位，從而選擇手術(shù)方法。常見(jiàn)的手術(shù)方式為短路吻合術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)和腸切除腸吻合術(shù)，以及針對(duì)并發(fā)腸道、腸瘺及穿孔出血的手術(shù)做出相應(yīng)術(shù)式調(diào)整。其中病變腸管切除腸造口（病變腸切除或不切除）或Ⅰ期吻合+Ⅱ期吻合術(shù)在臨床上最為常見(jiàn)。Ⅰ期吻合能夠徹底地切除病變腸道，因病變腸道、腸管準(zhǔn)備不徹底，所以吻合口瘺的發(fā)生率較高，且術(shù)中的腸袢切除相對(duì)較多，但因其術(shù)式符合腸道的生理學(xué)要求，所以更易被患者接受;Ⅱ期吻合對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，腸造口大大降低了術(shù)后的吻合口瘺的問(wèn)題。以上術(shù)式均有優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)患者的腸道情況及全身情況選擇合適的手術(shù)方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有手術(shù)適應(yīng)癥的慢性放射性腸炎的患者的存活率以及生活質(zhì)量均比非手術(shù)患者高，且取得較多的臨床驗(yàn)證[8]。

4 展望

隨著放射線的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，放射受損的情況越來(lái)越多，腫瘤的發(fā)生率增加，導(dǎo)致慢性放射性腸炎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。目前，對(duì)于慢性放射性腸炎尚未見(jiàn)有確切顯著的治療手段。近年來(lái)的治療本著綜合治療的原則取得了一定的臨床療效，但應(yīng)如何進(jìn)一步規(guī)范，仍有待探索。

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