拇外翻內側切口單一斜面截骨矯形術后HVA角變化與骨愈合臨床觀察

摘要：目的 探討輕中度拇外翻單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定，HVA角變化對患者康復過程中早期骨愈合的影響。方法 選取2016年9月至2019年6月采用開放切口單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定治療的輕中度拇外翻17例患者，術前術后測量HVA角IMA角。術后1-4月每月復查X線片一次，觀察HVA角術前術后變化大小對截骨處骨痂早期生長影響變化情況，截骨處骨愈合后的臨床表現(xiàn)。 結果 17例患者患足切口I期愈合，拇囊炎癥狀消失，截骨處骨質臨床愈合。術前 HVA（34.41 ±4.25 ）°、IMA（14.35±1.04）°，與術后10個月（10.46±1.15）、（7.96±0.60）°比較差異有統(tǒng)計學意義（P=0）。部分病例臨床表現(xiàn)HVA角術前術后角度差越大在相同時間內骨痂密度越大。結論 輕中度拇外翻單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定，良好的HVA角術后恢復有助于骨質早期的臨床愈合。

關鍵詞：拇外翻;HVA角;早期骨愈合

【中圖分類號】R816.8 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-110-03

Clinical Observation of HVA Angle Changes and Bone Healing after Single Inclined Osteotomy of Hallux Valgus Medial Incision

Abstract： Objective To investigate the effect of single bevel osteotomy， external fixation with "8" bandage and HVA angle change on early bone healing in patients with mild or moderate hallux valgus during rehabilitation.Methods From September 2016 to June 2019， 17 patients with mild to moderate hallux valgus treated with open incision single bevel osteotomy and "8" bandage external fixation were selected， and HVA angle IMA angle was measured before and after operation.The X-ray films were reviewed once a month from 1 to 4 months after operation to observe the changes of HVA angle before and after operation on the early growth of callus at the osteotomy site， and the clinical manifestations after bone healing at the osteotomy site.Results 17 patients had primary healing of foot incision， disappearance of hallux sacculitis symptoms， and clinical healing of bone at osteotomy.There were significant differences in preoperative HVA （34.41 +4.25）degrees and IMA （14.35 +1.04）degrees compared with 10 months （10.46 +1.15） and （7.96 +0.60）degrees （P=0）.In some cases， the clinical manifestation was that the greater the difference of HVA angle before and after operation， the greater the callus density at the same time.Conclusion Single oblique osteotomy and "8" bandage external fixation with mild to moderate hallux valgus and good recovery of HVA angle after operation are helpful for early clinical healing of bone.

Key words： hallux valgus; HVA angle; early bone healing

拇外翻是常見的足踝外科疾病，目前可選擇的手術方式很多[1]。中國中醫(yī)科學院北京望京醫(yī)院溫建民教授創(chuàng)立的中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻技術（溫氏微創(chuàng)技術）取得了良好的治療效果[2]。自2016年9月至2019年6月，我們對17例輕中度拇外翻患者，改變中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻的治療方式，采用開放切口單一斜面截骨、“8”字繃帶外固定治療拇外翻，治療中觀察HVA角變化與患者康復過程中骨愈合情況，截骨處骨愈合良好，臨床效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1.1一般資料

本組17例患者中，男7例7足，女10例10足;年齡21-73歲，平均年齡55.76歲。臨床以拇外翻畸形、拇囊炎發(fā)作為主要癥狀。納入研究病人無嚴重的骨質疏松表現(xiàn)，無第1跖趾關節(jié)退行性關節(jié)炎，無第1跖楔關節(jié)松弛。本組拇外翻病例根據(jù)X線片檢查，嚴重程度依據(jù) Mann分型[3]取輕、中度拇外翻，輕度：拇外翻角（HVA） <30°，第1、2跖骨間角（IMA）9°-13°。中度：拇外翻角（HVA）30°-40°，第1、2跖骨間角（IMA）13°-16°。術前患者X線片示HVA為（34.41±4.25）°，IMA為（14.35±1.04）°，術前AOFAS 評分為56.33±5.47。

1.2手術方法

患者連續(xù)硬膜外麻醉仰臥位，大腿置止血帶。取第一跖趾關節(jié)處拇長伸肌腱內緣內側0.5㎝處順肌腱方向皮膚切口長約4-5㎝，切開骨膜鈍性分離，顯露拇囊炎下增生骨質及部分關節(jié)軟骨，用高速磨鉆打磨掉增生骨質。牽拉切口外緣皮膚，在足拇趾伸肌腱與皮下組織間鈍性分離至第一跖骨外側，顯露足拇內收肌肌腱，部分切斷內收肌肌腱松解外側軟組織，被動內翻第一跖趾關節(jié)，必要時拉網(wǎng)狀切開外側關節(jié)囊松解.。剝離第一跖骨頸部背側骨膜，用高速磨鉆截骨。在第一跖骨頸部內緣，斜向背外側截骨，截骨面與第一跖骨矢狀面夾角45°-70°，截骨時磨鉆頭向近端磨鉆尾向足底側傾斜部形成了第二個角度，夾角選擇在15°-30°。截骨后形成單一截骨面并且使跖骨頭有向足底和第一跖骨外側兩個方向的滑動趨勢。沖洗干凈骨屑。沿截骨面的滑動趨勢推移截斷的第一跖骨頭，要求：橫斷面顯示為近端高于遠端一個骨皮質，向外側推移矯正拇外翻至足拇趾呈中立位并且穩(wěn)定。在足拇趾中立位把第一跖趾關節(jié)內側分離的關節(jié)周圍組織固定至截骨近端，跖骨背側切開的骨膜原位縫合。完整修復切口各層組織，關閉傷口。用紗布卷起直徑約2-2.5㎝圓形夾墊，置于拇趾與第2 趾之間，保持足拇趾置于中立位，通過踝關節(jié)做“8”字形包扎，以橡皮膏黏貼在繃帶外彈性固定。固定中第一跖趾關節(jié)處傷口適度加壓包扎，并且保持拇趾有適度的向內側的張力。

1.3術后處理

術后預防性抗生素，給予鎮(zhèn)痛、消腫治療，抬高患肢，觀察足趾血運。麻醉消散后即主動屈伸活動拇趾功能鍛煉。72小時后第1次換藥，保持趾間夾墊的位置使拇趾處于中立位，換藥后穿寬松硬底板鞋足底踩實進行患足下床功能鍛煉。術后3-4天復查X線片，14天傷口拆線。夾墊約6-8周去除。術后1-4月每月復查X線片一次，正位片體位要求，拇趾中立位與足底一并踩實拍片床，拍片球管距足1米，垂直射線攝片。

2 結果

2.1 療效評價標準

收集術后及每月復查的X線片，觀察骨痂愈合情況并測量每次X線片的HVA角和IMA角，觀察HVA角術前術后變化在截骨處骨愈合的表現(xiàn)，足部正位X線片第一跖骨頸部截骨處骨外緣骨痂生成情況，遠近端任何一端有骨痂為稀薄云霧狀為少一，稍濃密為少，骨痂在截骨斷端間有云霧狀連接為有一，骨痂在截骨斷端間云霧狀連接顏色變白為有。最后應用美國足踝外科協(xié)會評分標準（AOFAS）[3]對術前、術后進行臨床評估。內容包括疼痛40分、功能45分、外觀15分，總分100分。積分90-100分為優(yōu)，70-89分為良， <69分為差。

2.2 治療結果

本組17例患者獲得隨訪，時間10-40（12±0.06）個月，所有患足切口I期愈合，拇囊炎癥狀消失，截骨處骨質臨床愈合。所有患者未出現(xiàn)跖骨頭壞死、轉移性跖骨痛、拇外翻畸形復發(fā)等并發(fā)癥。術前HVA（34.41±4.25）°、IMA（14.35±1.04）°，與術后10個月（10.46±1.15）、（7.96±0.60）°比較差異有統(tǒng)計學意義。術前AOFAS評分為56.33±5.47與術后 10個月的96.19±3.84比較差異有統(tǒng)計學意義，其中優(yōu)16例，良1例。

3討論

輕、中度拇外翻患者伴有拇囊炎發(fā)作患足活動時疼痛，是患者入院選擇手術治療的一個因素。目前拇外翻手術方法有軟組織手術、截骨術、關節(jié)融合術及關節(jié)成形術等。中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻技術（溫氏微創(chuàng)技術） 是中國中醫(yī)科學院北京望京醫(yī)院溫建民教授創(chuàng)立的，歷經(jīng)多年發(fā)展，形成了一套具有完善理論基礎和臨床診療規(guī)范體系的技術，其中微創(chuàng)截骨手法整復術是該療法最核心的技術[4]。中西醫(yī)結合微創(chuàng)治療拇外翻技采用經(jīng)皮截骨外固定中醫(yī)康復治療拇外翻取得了良好的結果[5]。本組采用類似中西醫(yī)結合治療方法采用單一截面截骨治療拇外翻。手術使用開放切口直視下第一跖骨頸部單一截面截骨、同一切口第一跖趾關節(jié)外側軟組織松解內側軟組織緊縮修復、8”字繃帶外固定治療拇外翻畸形伴拇囊炎患者17例，經(jīng)治療拇囊炎癥狀及拇外翻畸形消失。17例患者得到了隨訪，AOFAS評分優(yōu)16例，良1例;患者HVA、IMA及AOFAS評分手術前后比較差異有統(tǒng)計學意義，治療結果滿意。

本組病例采用截骨矯形聯(lián)合軟組織調整修復兩種方式治療拇外翻，術后觀察的HVA 和 IMA有明顯的改變。 HVA 和 IMA是量化拇外翻嚴重程度的指標[6]。拇外翻足HAV的增大伴隨著足的病理變化。拇外翻自身隨著畸形程度的加重，足弓塌陷的程度也再隨之加重[7]，17例患者截骨的目的是通過糾正HVA角、IMA角和跖骨頭向跖側滑移來恢復足弓。Kristen 等[8]發(fā)現(xiàn)與第 1 跖骨截骨手術相關的應力應變集中點在跖骨頭近端跖側5～10mm處和跖楔關節(jié)遠端10～15mm的后內側2個部位。本組病例是第1跖骨頭頸部截骨，避開了應力集中區(qū)，截骨矯形后截骨斷端則比較穩(wěn)定。截骨復位后修復拇趾中立位時第一跖趾關節(jié)內外側軟組織的張力平衡。軟組織形成了骨折夾板作用維持了截骨兩端的穩(wěn)定。術中患者均未采用克氏針、螺釘、鋼板等內固定物固定，術后“8”字繃帶彈性外固定。有研究表明“8”字繃帶外固定能維持截骨遠端跖屈位及拇趾中立位，有效保持截骨端的穩(wěn)定，有利于骨折愈合[9]。本組10個月隨訪，病足截骨處均愈合良好。

拇外翻矯形后HVA角測量是研究拇外翻變化的一個重要指標，手術中跖骨頭的推移其中心也隨之移位，跖骨頭尾部向外側擺動更明顯，截骨后第一跖骨出現(xiàn)一個畸形狀態(tài)，術后HVA角和IMA角測量中準確測量第一跖骨軸線是我們注意的事情，我們把第1 跖骨頭中心點和第 1 跖骨基底部中心點的連線作為第一跖骨軸線。吳壽長等研究[10]了6種第一跖骨軸線的確定方法，通過X線片不同測量方法 Bland-Altman 分析與一致性評價，第1 跖骨頭中心點和第 1 跖骨基底部中心點的連線作為第一跖骨軸線，手工測量時易于確定，可重復性好，可作為手工測量的首選方法。同意有的學者[11]認為該方法是測量第1跖骨遠端截骨術后HAV角和IMA角最準確的方法。本組病人測量的HAV角和IMA角重復性和準確性都比較高。

骨折的愈合與患者的全身因素、局部因素、治療方法都有關系。本組的治療方法中“8”字繃帶彈性外固定截骨端存在一定幅度的微動。Kenwright等[12]研究證實，可控的微動與堅強內固定相比，明顯地促進了骨折愈合。在拇外翻截骨矯形后截骨端骨愈合大部分以II期愈合方式愈合。HVA角的變化對截骨處的骨愈合影響鮮有人探討。本組HVA角本組病例從表（2）可以看出，在疾病恢復早期，術后3-4個月期間青年患者骨痂出現(xiàn)時間明顯早于中老年，這是患者的全身因素作用。本組病例發(fā)現(xiàn)HVA角術前術后角度差越大在相同時間內骨痂密度越大，臨床愈合時間有縮短趨勢，這個可能和較重的拇外翻在恢復拇趾中立位后未切斷的拇內收肌和第一跖骨周圍其他肌肉軟組織在早期功能鍛煉中，肌肉收縮活力被激發(fā)產(chǎn)生最符合生理的的外源性動力，使骨折處的力學環(huán)境對愈合起到最佳的調控作用。因為本組病例數(shù)過少，臨床所表現(xiàn)的情況沒有更多的數(shù)據(jù)和研究支持，今后還需繼續(xù)研究發(fā)現(xiàn)。

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基金項目：西藏自治區(qū)自然科學基金（XZ 2018 ZR G-74（Z））

作者簡介：馬群瑩（1972.09-），男，主任醫(yī)師，研究方向：手足顯微外科