新型冠狀病毒肺炎防控期間口腔頜面部間隙感染患者的診療及護理

劉菲菲 翁小玲 陽桂紅 劉雪利 包睿 司徒雯姍 曾碧華 向雨佳

摘要：目前新型冠狀病毒感染肺炎（簡稱：新冠肺炎）的疫情形式依然嚴峻，并具有傳染性強，潛伏期長等特點。同時，口腔頜面部診療操作中容易造成氣溶膠污染，因而成為醫源性感染的重災區。由于口腔頜面部間隙感染屬于必須及時治療的急危癥，需予以高度重視及專業診療。疫情期間，針對口腔頜面部間隙感染患者的診治，我院口腔頜面外科制定了一系列具有針對性及規范性的診療方案，并根據疫情的進展變化適時調整。本文主要結合我科近期收治的一例口腔頜面部間隙感染患者，遵從該方案進行了合理規范的診療，并通過分析該患者的診療過程，總結闡述有關此類患者的診療方案和護理配合特點，為以后臨床實踐提供參考。

關鍵詞：新冠肺炎;口腔頜面部間隙感染;診療方案;護理配合

【中圖分類號】R473 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-189-03

2019年未，新型冠狀病毒感染肺炎（簡稱：新冠肺炎）突然爆發，迅速蔓延。由于口腔科診療操作具有噴濺性，大量氣溶膠產生等特殊性，若潛伏期患者或無癥狀感染者在未知狀態下就診并進行口腔診療操作，極易導致疫情爆炸式蔓延。口腔頜面部間隙感染患者如不及時救治，感染可進一步擴散，甚至導致頜骨骨髓炎、敗血癥等嚴重并發癥，重者可壓迫呼吸道，甚至危及生命[1]。在疫情期間，我院口腔頜面外科住院部收治口腔頜面部多間隙感染患者1例，對該患者的診療過程中，我們科室嚴格按照國家疫情防控要求，并依據國家指南和口腔醫院診療及康復策略[2]進行了規范化的診療及感控管理，取得良好效果。因此，本文通過分析該患者的診療過程，總結闡述有關臨床經驗，現報道如下。

1 口腔頜面部間隙感染的特點

口腔頜面部間隙感染是指位于顏面、頜周及口咽區軟組織炎癥的總稱。正常的口腔、顏面、頸部深面解剖結構均有致密的筋膜包繞，筋膜之間有數量不等而又彼此連續的疏松結締組織或脂肪組織填充，形成易發生感染并擴散的潛在間隙。口腔頜面部間隙感染一般通過牙源性、腺源性、損傷性等途徑引起，主要臨床表現為局部紅、腫、熱、痛且邊界不清，導致功能障礙。若病情發展迅速，體溫可達39-40℃，并伴有食欲不振、便秘及全身不適等癥狀。同時伴有系統性疾病的口腔頜面部間隙感染患者，如未及時得到正確診斷及治療，可能發生縱膈炎、呼吸道梗阻、敗血癥等嚴重并發癥[3]。

2入院前新冠肺炎患者的篩查及入院后的感控管理

隨著新冠肺炎的進展，國家衛生健康委員會不斷更新完善新型冠狀病毒肺炎診療方案，醫院也不斷優化入院流程。所有患者預約住院。住院部致電詢問患者有無發熱等不適，排除流行病學史并告知患者行血常規、胸部CT、新冠病毒核酸檢測，結果均無異按約定時間辦理入院。同時電話告知患者住院期間所需物品，入院當天務必全部帶齊。入院后發現漏帶生活用品，告知患者可行美團外賣或京東到家方式購買，減少不必要的外出。所有成功預約的患者進入醫院必須經過三級預檢分診篩查。第一級預檢分診，醫院大門入口預檢分診點，紅外線監測測量所有人員體溫，篩查發熱病人。第二級預檢分診，一樓大廳門、急診、住院患者總預檢分診點，人工額溫槍測量所有人員體溫，開展相關流行病學史調查，接觸史詢問，指導患者如實填寫《新冠肺炎病毒感染流行病學史問卷》信息資料簽署承諾書，并做好登記。患者的流行病學問卷須落實醫、護（預檢分診）、患三方簽名。第三級為住院部預檢分診點，再次測量患者體溫，詢問近14天無發熱、咳嗽、乏力、肌痛等不適，無疫區或COVID-19感染病例接觸等流行病學史，核查承諾書簽名和血常規、胸部CT、新冠病毒核酸檢測結果無異常，接收人在承諾書上簽名確認，承諾書由病房統一管理。通過三級預檢后經住院部醫師診查符合收治條件收治入院。這也是目前新冠肺炎篩查最常用的方法[4]針對急危重癥患者，科室制定了專門的收治流程（如圖一），接診醫務人員按照新冠肺炎疑似病例進行加強防護。

預檢分診處的防護要求：一、個人防護：一級防護，穿戴一次性工作帽、一次性醫用外科口罩和工作服（白大褂）、一次性隔離衣、必要時戴一次性乳膠手套。戴口罩前和摘口罩后必須進行手衛生。二、環境要求：預檢分診臺相對獨立，通風良好，標識醒目。分診臺具有消毒隔離條件和必要的防護用品。保持分診臺、額溫槍的清潔。每兩小時或遇污染時對分診臺和額溫槍使用75%酒精或含氯消毒劑（有效氯含量500mg/L）擦拭消毒。

患者入院后，原則上住院期間患者和陪護人員不得離開病房，禁止探視[5]。同時科室加強日常物品、空氣等清潔消毒工作，適當增加消毒頻次。如果在住院期間該患者出現疑似癥狀或可疑接觸史應立即啟動相關的隔離、上報應急流程（如圖二），全員提高防護級別達三級防護，防護要求：穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防護器或正壓式頭套、醫用防護口罩、防護服或工作服（白大褂）外套一次性防護服、一次性乳膠手套和/或一次性鞋套、戴護目鏡或防護面屏。按廣東省各級政府和衛生行政主管部門的要求轉移到有隔離和救治能力的定點醫療機構治療[6]。終末消毒，保潔人員三級防護，床單位先紫外線燈照射消毒60分鐘，用2000mg/L含氯消毒液擦拭物體表面、地面，醫療廢物按感染性廢物處理。做好標識，由專人運送。患者需帶走的物品須使用2000mg/L含氯消毒液浸泡/擦拭作用30分鐘后，用清水擦干凈方能帶走。

3 個案報道

患者因“左側面頰反復腫痛20天，張口受限10天”入院，曾于外院輸液抗炎治療，未見明顯好轉，遂來我院就診。入院時口外情況：患者頜面部雙側不對稱，左側下頜角及下頜升支咬肌區呈彌散型腫脹，局部組織硬，壓痛明顯，表面皮膚稍微紅腫，皮溫稍高。張口明顯受限，開口度約0.3cm。口內情況：口腔衛生差，有明顯口腔異味。患者頭顱CT結果示：考慮左下頜骨中央性骨髓炎合并咽旁間隙及頰間隙感染，符合左頜面部間隙感染的特征。

3.1 輸液抗炎及對癥處理：相關文獻報道新冠肺炎潛伏期可以超過14天[7]，甚至存在無癥狀感染者的情況[8]。由于患者為急癥入院，未采集咽試子，多間隙感染患者的診療刻不容緩。為避免醫療資源的浪費，固定一名醫生和護士嚴格按照新冠肺炎疫情期間口腔醫院防護標準（一）——工作人員的防護[9]，為患者采集咽試子送檢，同時迅速正確判定膿腫位置，立刻為患者在局麻下自咬肌前緣切開行膿液引流，并抽取膿液送檢行細菌培養及藥敏試驗，分離膿腔，予大量生理鹽水沖洗同時予負壓吸引。處理完畢，患者轉入指定的隔離監護室進行單間監護，遵醫囑予輸液抗炎消腫治療，嚴密監測患者生命體征以及頜面部腫脹情況，床旁備氣管切開包，同時指導并協助患者進行口腔護理。醫用器械、公共區域、各類物品表面嚴格按需消毒[10]。

3.2張口訓練：張口受限是口腔頜面間隙感染的主要臨床表現之一。醫護人員嚴格按照新冠肺炎疫情期間口腔醫院防控標準[11]執行每一項操作。根據患者配合度及自主張口能力制定個性化張口訓練方案（詳見表1），每天指導張口閉口訓練[12]和口腔衛生管理[13]，輔以心理護理。住院期間患者精神食欲可，無發熱、乏力、干咳等癥狀，經過治療，患者頜面部腫脹逐漸消退，局部質軟，皮溫降低，張口度逐漸恢復至正常。

3.3手術治療：在炎癥初步控制，非手術治療不能治愈且排除絕對手術禁忌癥后可進行手術治療的情況下，滿足疫情期間住院患者及其固定陪人均無咳嗽、高熱、核酸咽試子結果陰性、肺部CT結果正常等條件下，患者于入院后第七天完善術前準備，醫護人員嚴格遵照口腔頜面外科手術合并新型冠狀病毒感染的管理策略[14]為患者在手術室全麻下行：“31/32/38/41/42/43牙拔除術，左下頜骨中央性頜骨骨髓炎死骨刮除術+左下頜骨部分切除術+帶蒂復合組織瓣轉移修復術”。

4 新冠肺炎疫情期間口腔頜面部間隙感術后可能出現的并發癥及護理

4.1 患者病損區域較大，范圍波及下頜角及下頜升支，在清除病灶時有損傷下牙槽神經及舌神經的風險，術后可能出現下唇麻木或舌體麻木的癥狀。因此術中應注意保護下牙槽神經及舌神經，避免損傷神經，減少疫情期間術后不必要的復診。

4.2 患者需要拔除下頜所有殘存牙，可能影響患者術后飲食、發音及美觀等功能。對此護理方案如下：

4.2.1飲食指導：住院期由責任護士指導進食方法。根據患者身高、體重、病情、口內傷口愈合情況，結合患者飲食喜好為患者制定飲食計劃，選擇稀流質到稠流質順序進行飲食訓練。鼓勵患者采用勺子自主進食，為保證機體能量需求適當增加就餐次數。為避免口內傷口感染，指導患者每一次進餐后行口腔護理，每日早中晚三次使用復方氯己定含漱液含漱2～3分鐘，含漱后半小時內避免進食。保證每一次進食順利直至出院時患者自主進食無障礙。

4.2.2心理疏導：由責任護士巡視患者訓練情況，循序漸進，鼓勵患者堅持訓練，表揚患者每一天的進步，保障患者訓練的持續性和成效性。向患者耐心解釋發音不夠清晰、顏面略微凹陷的原因主要是牙列缺損，告知患者傷口愈合后可行贗復體修復，改善發音及美觀狀況，恢復咀嚼功能，鼓勵患者積極面對。

4.3 出院指導：經過12天的治療，患者傷口愈合良好，張口度明顯改善，順利恢復出院。患者、陪人及醫護人員均未出現新冠肺炎疑似癥狀。，指導患者出院后居家管理策略及電話復診或通過微信、抖音視頻復診，掌握患者治療效果，為患者答疑解惑。如電話或視頻仍達不到理想效果，在嚴格排除流行病學史后返院復診。

5 總結

本文結合我科近期收治的一例口腔頜面部間隙感染患者，進行了新冠肺炎防控期間合理規范的診療，并通過分析該患者的診療過程，總結闡述有關此類患者的診療方案和護理配合特點，為以后臨床實踐提供參考。

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