小腸結石致腸梗阻治療1例

時婧 郭躍輝 傅代全

摘要：柿石性腸梗阻臨床比較少見，多有季節性及見于老年人，因無特異性癥狀及體征，易被忽視。我們報道了一例老年性柿石性腸梗阻病例，該患者常年進柿子，起初因腹部癥狀輕微且無特異性未引起重視，來我院后先行經鼻腸管減壓，減輕腹部癥狀后再行經鼻導管造影可見腸管內隨體位移動影，考慮為糞石，經手術后證實為柿石，隨訪至今，患者生存狀態良好。

關鍵詞：腸梗阻;腸結石;腸減壓;經鼻腸梗阻導管

【中圖分類號】R574.5 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-273-02

臨床病例

患者，女，82歲，反復腹脹伴惡心嘔吐1月入院，查體：神志清楚，腹部膨隆，未見腸型及蠕動波，腹軟，未觸及包塊，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，不亢進。高血壓病史5年。外院腹部CT平掃示：膽總管擴張，部分小腸腸管輕度擴張、積液，節段性管壁增厚。

入院后完善實驗室檢查，指標見表1。考慮腸梗阻，行經鼻腸梗阻導管減壓后，患者腹部癥狀減輕。腹部CT增強示部分小腸輕微擴張積液，腸腔內見含橢圓形低密度腫塊（圖1）。經導管小腸造影示腸腔內可見多個團塊影，變換體位時可移動（圖2），2018年5月25日在全麻下行剖腹探查術，術中見空腸擴張，距末端回腸130cm處小腸內觸及三塊質硬糞石，大小約5x4cm，近端腸壁及腸系膜水腫，予以切開小腸壁取出三塊糞石（圖3）。術后予以抗炎、補液支持治療后痊愈出院。隨訪至今，未發現并發癥。

討論：

胃腸結石由于人體進食無法消化吸收的物質聚集，因成分不同可分為4類型，以富含鞣酸的柿子、山楂常見[1]。發病者有空腹大量進食柿子等病史，具有季節性、區域性，消化功能弱的兒童或老年人多見;還易見于胃大部切除術、胃腸造瘺術以及胃迷走神經離斷術的病患，可能與手術導致胃排空延遲、腸動力減退有關[1-3]。結石多形成于胃腔，可經幽門排入腸腔，導致腸腔阻塞，以腸梗阻為首要臨床表現。但柿石性腸梗阻臨床少見，病因占比約0.4%-4%，且無特異性癥狀[4]。除病史詢問外，早期快速準確的影像學檢查有利于病情評估和臨床決策。

腹部CT檢查為柿石性腸梗阻的首選方法，CT征象為在擴張與萎陷腸管移行區腸腔內見含氣泡的花斑樣腫塊，敏感度達77.7%[5]。增強CT可顯示腸系膜血管，除外有血運障礙的絞窄性腸梗阻。超聲受腹腔內氣體影響，仍能顯示擴張的腸腔及結石影，有利于診斷[6]。雙球囊小腸鏡可直視下觀察到阻塞腸腔的柿石[7]，具備條件下實施取石，但該技術受限于設備，技術難度較高，難以在基層醫院普及。我們采用腸導管減壓后經導管小腸注入適量碘普羅安（100ml/瓶，羅氏制藥），在DSA下實時動態觀察圖像，可見導管前端腸腔內多個充盈缺損影并可移動，為后續手術治療提供臨床證據。

胃腸減壓是該病治療的首選措施。由于普通胃管減壓的失敗率高，不利于準確判斷病情及手術時機，對于高齡病人應首選考慮經鼻腸梗阻導管減壓，可快速有效減輕臨床癥狀，提高手術成功率，降低住院費用，操作簡單易于臨床推廣使用[8]。目前無治療柿石的特效藥物，可口可樂的溶石療效有待確定，因此手術治療仍為柿石性腸梗阻的主要手段，選擇合適時機、術中全消化道探查防止殘留結石再次引起梗阻。

參考文獻：

1.Iwamuro M， Okada H， Matsueda K， et al. Review of the diagnosis and management of gastrointestinal bezoars. World J Gastrointest Endosc， 2015， 7（4）：336-345.

2.Hatoyama K， Taniyama Y， Sakurai T， et al. Reconstructed gastric conduit obstruction caused by a bezoar after esophagectomy： a case report. BMC Surg， 2019， 19（1）：59.

3.Sarhan M， Shyamali B， Fakulujo A， et al. Jejunal bezoar causing obstruction after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. JSLS， 2010， 14（4）：592-595.

4.Hall BM， Shapiro MJ， Vosswinkel JA， et al. Phytobezoar as a cause of intestinal obstruction. J Gastrointest Surg， 2011， 15（12）：2293-2295.

5.Wang PY， Wang X， Zhang L， et al. Bezoar-induced small bowel obstruction： clinical characteristics and diagnostic value of muti-slice spiral computed tomography. World J Gastroenterol， 2015， 21（33）：9774-9784.

6.Gonzalez-Cordero PL， Vara-Brenes D， Molina-Infante J. An unusual cause of small bowel obstruction. Gastroenterology， 2016， 150（2）：324-325.

7.Katsurahara M， Yamada R， Inoue H， et al. Gastrointestinal： a case of small bowel obstruction caused by a bezoars， preoperatively found by double-balloon enteroscopy. J Gastroenterol Hepatol， 2019， 34（6）：962.

8.Li L， Xue B， Zhao Q， et al. Observation on the curative effect of long intestinal tube in the treatment of phytobezoar intestinal obstruction. Medicine （Baltimore）， 2019， 98（11）： e14861.

作者簡介：時婧（1985-），女，安徽阜陽，碩士研究生，主治醫師，研究方向：消化道梗阻性疾病的診治，E-mail：summericesj@163.com;

通訊作者：郭躍輝，上海市浦東新區公利醫院介入科，E-mail：jiangnangyh@163.com

資助基金：浦東新區衛生和計劃生育委員會青年科技項目（編號：PW2017B-14）;