兒童吉拉爾迪嗜銅菌感染1例及文獻復習

朱素菲 周珍文 龍燕 王潔琳 高飛 高秀蓉 梁秉紹

摘要：吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii）是一種需氧、氧化酶陽性、無芽孢、端鞭毛或周身鞭毛運動的葡萄糖非發酵革蘭陰性桿菌。根據16S rRNA測序和表型的差異，該菌先后被命名為吉拉爾迪羅斯頓菌（Ralstonia gilardii），吉拉爾迪沃特斯菌（Wautersia gilardii）和吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii）。

關鍵詞：吉拉爾迪嗜銅菌，痰液，藥敏試驗，兒童

【中圖分類號】R720.5 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-291-02

吉拉爾迪嗜銅菌的生物致病性尚不清楚，引起人類感染的頻率較低，但臨床已經從腦脊液，血液，癤，傷口，咽拭子，大便，導管，膿腫引流物中分離出來[1]。本例中，我們在臨床上從 1 例兒童患者痰液中分離出一株吉拉爾迪嗜銅菌，現報道如下并對相關文獻進行復習。

1 病例報道

患者女，2歲10月，既往有癲癇病史，KCNQ2基因雜合變異（與癲癇性腦病有關）。此次由于反復發熱5天，最高39.6℃，伴咳嗽，痰難排出就診于急診科，5天前于當地醫院查白細胞2.74×109 /L，中性粒細胞94%，HB：86g/L， PLT：29×109 /L，CRP：26.4 mg/dl，PCT：22.58 ng/ml，胸片顯示雙肺肺炎，遂予阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗感染，治療期間患者血常規三系降低，不排除血液系統疾病，于我院急診就診。入院后查白細胞2.9×109 /L，中性粒細胞61%，HB：74g/L， PLT：22×109 /L，CRP：11.65 mg/dl，PCT：13.24 ng/ml。體格檢查，體溫 38. 4 ℃，全身皮膚蒼白，雙肺呼吸音粗，可聞及干啰音，以1：全血細胞減少，待查 2：支氣管肺炎 3：癲癇 4：發育指標延遲 5：蛋白質-能量營養不良收入院。入院后予完善呼吸道病原檢查，肺炎支原體，肺炎衣原體，腺病毒，呼吸道合胞病毒，腸道病毒，甲型流感病毒，乙型流感病毒，副流感病毒，Q熱立克次體，嗜肺軍團菌均陰性，胸部X片：雙肺炎癥，胸部CT：1：雙側肺炎，2：雙側胸腔少量積液。入院后予亞胺培南抗感染，止咳化痰，霧化等治療。后予復查呼吸道病原檢查：腺病毒，流感病毒，人博卡病毒，人偏肺病毒，鼻病毒陰性，EB病毒抗體檢查陽性，EB病毒DNA檢查陰性，患者病情較重，轉入PICU后予氣管插管術，中心靜脈置管術，患者痰液較多，難以排出，予氣管插管后吸痰送培養，檢出純培養菌落吉拉爾迪嗜銅菌。先后予亞胺培南，美羅培南，萬古霉素，頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，患者出院時無發熱，無咳嗽，咳痰，白細胞5.8×109 /L，中性粒細胞47%，HB：85g/L， PLT：458×109 /L，CRP：1.5mg/dl，胸片顯示雙肺滲出灶較前減少。

2 微生物鑒定與藥敏

患者因痰較難排出，入住PICU予氣管插管后吸痰送培養，按照標準操作流程接種于哥倫比亞血平板，巧克力平板及麥康凱平板，35℃，5%CO2孵箱中培養24h，同時涂片鏡檢，鏡檢發現白細胞>25個/LP，鱗狀上皮細胞>25個/LP，同時鏡下可見少量革蘭陰性桿菌，標本合格。24h后哥倫比亞血平板，巧克力平板及麥康凱平板均長出菌落，菌落較小、半透明、凸起，無溶血菌落，麥康凱平板上為不發酵葡萄糖。涂片為革蘭氏染色陰性桿菌，氧化酶陽性，H2O2酶陽性，Bruker BioTyper 質譜儀（德國 Bruker 公司）鑒定為吉拉爾迪嗜銅菌（Cupriavidus gilardii），鑒定率為99.9%。Vitek 2 Compact 細菌自動鑒定儀配套 GN 鑒定卡無法鑒定，用GN335 藥敏試驗卡（法國梅里埃公司） 進行藥敏實驗，在35℃±2℃下孵育16-20小時，根據臨床和實驗室標準協會（CLSI）標準M100-S30提供的銅綠假單胞菌折點判斷。細菌對各種抗菌劑的敏感性如下所示：對替卡西林/克拉維酸，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，妥布霉素，替加環素耐藥，對頭孢哌酮/舒巴坦，環丙沙星，左氧氟沙星敏感，對頭孢他啶，阿米卡星，頭孢吡肟，粘菌素中介。用PCR方法獲得16S rDNA片段約1500bp，引物序列：27F：AGAGTTTGATCMTGGCTCAG，1492R：TACGGYTACCTTGTTACGACTT，經NCBI鑒定序列分析顯示，與GenBank的Cupriavidus gilardii菌株AU2756的同源性為99.78%。

3 文獻總結

共檢索出近年來吉拉爾迪嗜銅菌病例文獻 5篇，分別來源于咽拭子，血液，傷口分泌物，大便，導管，膿腫引流物等（Wauters等人，2001年;Karafin等人，2010年;Tena等人，2014年;Kobayashi等人，2016年;Zhen Zhang等人，2017年）。三名患者嚴重免疫功能受損，其中包括一名7歲女孩急性淋巴細胞白血病（Wauters等人，2001年），一名12歲兒童嚴重再生障礙性貧血（Karafin等人，2010年）和一名36歲男性腎移植術后肌肉膿腫（Tena，等人，2014年）。另外兩名患者無明顯免疫缺陷，但患者年齡較大，其中一名患者是90歲女性，由拉爾迪嗜銅菌引起的起搏器相關血流感染（Kobayashi等人，2016）。另一名患者是87歲男性，長期患有慢性阻塞性肺疾病，住院期間突發拉爾迪嗜銅菌血流感染。盡管目前尚不清楚吉拉爾迪嗜銅菌的真正致病性，但由于該生物體具有感染免疫缺陷患者和免疫能力強的人的能力，它發揮致病性的可能性不容忽視。

在美國 CLSI藥敏試驗指南中無明確的吉拉爾迪嗜銅菌藥敏試驗標準，參照銅綠假單胞菌藥敏實驗標準，可見多篇文獻報道中，該菌對米諾環素，復方新諾明，左氧氟沙星，頭孢呋辛，頭孢曲松敏感，對慶大霉素、氨芐西林，美羅培南，氨曲南，妥布霉素等耐藥，但對阿米卡星，亞胺培南，頭孢他定，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，環丙沙星等藥物結果不一致，即使在同一患者不同時期采樣標本，頭孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，環丙沙星，亞胺培南的結果也表現出變異性。Ruiz最近通過全基因組測序2，發現吉拉爾迪嗜銅菌的耐藥性可能跟以下幾方面有關：（i）多種多藥外排泵機制，如銅綠假單胞菌MexAB-OprM泵的一個同系物，可能與美羅培南，其他β-內酰胺類和氨基糖苷類耐藥有關;（ii）一個新的β-內酰胺酶（OXA-837）能降低對氨芐西林的敏感性，但對其他其他β-內酰胺類無效;（iii）一種新的氨基糖苷3-N-乙酰轉移酶[AAC（3）-IVb，AacC10]，可降低對慶大霉素和妥布霉素的敏感性;以及（iv）一種新的部分保守的氨基糖苷3-腺苷酰轉移酶降低對大觀霉素和鏈霉素的敏感性，這也與我們綜述文獻的得到的藥物敏感性結論一致。

4 討論

可能由于該菌發現較晚，其生化反應與伯克霍爾德菌，假單胞菌，羅斯菌等菌屬接近等因素有關，利用常規微生物鑒定方法難以區分，這是既往吉拉爾迪嗜銅菌感染報道少見的主要原因。本例中，VITEK細菌鑒定儀器無法鑒定，其他文獻報道多數報道也是被誤鑒定為產堿假單胞菌或鑒定儀提示為無法鑒定。隨分子生物學技術逐漸成熟，16SrDNA 擴增測序技術和質譜儀的推廣，近年來才有了資料較完整的臨床病例報道。

吉拉爾迪嗜銅菌感染的有一部分為可疑為醫院感染，這些患者住院期間有多種侵入性治療，如本例的氣管插管，文獻1和文獻2的靜脈導管置入，文獻3的膿腫引流，文獻4的傷口清創，但可惜的是并未進行流行病學調查（醫院設施、環境等），未能獲得證據支持，文獻5為社區發病患者，住院期間突發感染，感染源也不確定。

綜上，吉拉爾迪嗜銅菌可能是一種重要的機會致病菌，可引起免疫力低下或老年人醫院內感染和社區感染。近年來，越來越多的報告感染，其中一些是致命的，這些感染很難治療，因為這種細菌天生對許多抗生素都有抗藥性。現階段常規鑒定方法鑒定為假單胞菌，但藥敏結果表現為對慶大霉素、氨芐西林，美羅培南，氨曲南，妥布霉素耐藥，對大多數頭孢菌素等多數藥物敏感時，應懷疑吉拉爾迪嗜銅菌感染，有條件者送去測序或者進行質譜鑒定。

參考文獻：

[1].Wauters， G， Claeys， G， Verschraegen， G， De Baere， T， Vandecruys， E， Van Simaey， L， De Ganck， C， & Vaneechoutte， M（2001） Case of catheter sepsis with Ralstonia gilardii in a child with acute lymphoblastic leukemia. Journal of clinical microbiology， 39， 4583-4584.

[2].Ruiz C， McCarley A， Espejo ML， Cooper KK， Harmon DE. Comparative Genomics Reveals a Well-Conserved Intrinsic Resistome in the Emerging Multidrug-Resistant Pathogen Cupriavidus gilardii. mSphere. 2019;4（5）：e00631-19. Published 2019 Oct 2. doi：10.1128/mSphere.00631-19