支氣管鏡介入治療在難治性氣胸中的應(yīng)用進(jìn)展

鄒蘭科

【摘 要】通過(guò)歸納分析支氣管鏡介入治療在難治性氣胸的應(yīng)用進(jìn)展，同時(shí)總結(jié)支氣管鏡下的不同介入技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，為難治性氣胸的治療提供思路及參考。

【關(guān)鍵詞】支氣管鏡;介入技術(shù);難治性氣胸

【中圖分類(lèi)號(hào)】R561.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）04-0003-01

難治性氣胸也稱(chēng)自發(fā)性氣胸持續(xù)漏氣，是自發(fā)性氣胸經(jīng)肋間引流7 d后仍持續(xù)漏氣或繼發(fā)性氣胸經(jīng)肋間引流14d后仍持續(xù)漏氣的氣胸[1]。是常見(jiàn)呼吸內(nèi)科急癥，需要及時(shí)處理，常繼發(fā)于慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纖維化、肺大皰等疾病基礎(chǔ)上，是臟層胸膜在多種原因下引起肺內(nèi)壓增高造成破裂導(dǎo)致氣體溢入胸膜腔內(nèi)。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，難治性氣胸疾病大約有1/4的自發(fā)性氣胸是由肺大皰引起[2]，此時(shí)患者須長(zhǎng)期住院治療，對(duì)工作、生活造成極大的妨礙。難治性氣胸的治療措施主要包括內(nèi)科胸膜粘連治療和胸外科手術(shù)。但在臨床實(shí)踐中，許多患者往往因嚴(yán)重基礎(chǔ)心肺疾病、全身情況差等原因而無(wú)法接受胸外科手術(shù)，基于上述現(xiàn)狀，近年來(lái)臨床醫(yī)師探索了一種較為安全的支氣管鏡介入治療技術(shù)，即單向活瓣植入術(shù)。單向活瓣植入術(shù)治療難治性氣胸的基本原理是單向阻斷氣胸部位的支氣管，使瘺口停止漏氣從而加速其愈合。現(xiàn)將支氣管鏡介入技術(shù)治療難治性氣胸的應(yīng)用和進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)綜述如下。

1 支氣管鏡發(fā)展過(guò)程

1897年德國(guó)喉科醫(yī)生Killian首次使用硬質(zhì)支氣管鏡經(jīng)喉進(jìn)入支氣管取出豬骨，自此在20世紀(jì)70年代硬質(zhì)支氣管鏡被認(rèn)為是不可替代的。20世紀(jì)20年代Chevalier Jackson對(duì)硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行改造;與Jackson合作的英國(guó)喉科醫(yī)生Victor Negus對(duì)內(nèi)窺鏡進(jìn)行設(shè)計(jì)改進(jìn)。 1966年Shigeto Ikeda發(fā)明了軟性支氣管鏡，最初采用光纖束，照明需外部光源，示波器外徑為5～6mm，可彎曲180度并延伸120度，能夠進(jìn)入肺葉和節(jié)段性支氣管。當(dāng)前光纖氣管鏡已被遠(yuǎn)端末端具有電荷耦合器件視頻芯片的支氣管鏡所取代。

隨著支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今，支氣管鏡具有視野廣、導(dǎo)光強(qiáng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，治療效果佳等優(yōu)勢(shì)。已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷與治療。在不明原因之咳血、無(wú)法解釋之慢性咳嗽患者，不明原因聲音沙啞者，不明原因橫膈上升者;肺癌患者診斷及分期的依據(jù)（利用支氣管鏡做切片以得到組織診斷），急性或慢性支氣管炎，支氣管結(jié)核，呼吸道吸入性傷害，氣管或支氣管狹窄，懷疑支氣管食管瘺;彌漫性肺部疾病等呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的診斷發(fā)揮著重要作用。同時(shí)在氣管內(nèi)異物（內(nèi)分泌物、血塊、腫瘤或肉芽組織）取出，氣管狹窄病擴(kuò)張術(shù)或放置氣管內(nèi)支架也有重要意義。

2 支氣管鏡介入治療在難治性氣胸中的應(yīng)用

2.1定位

（1）Chartis系統(tǒng)定位

Chartis系統(tǒng)應(yīng)用在內(nèi)鏡肺減容術(shù)前對(duì)患者葉側(cè)方通氣狀況評(píng)估，由主機(jī)、一根雙腔球囊導(dǎo)管和單向閥組成，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氣道壓力與氣流量，以波形顯示，從近至遠(yuǎn)封堵氣胸一側(cè)支氣管，通過(guò)觀察氣道波形，若波形逐漸降低且維持穩(wěn)定負(fù)壓時(shí)提示為漏氣支氣管。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-7]該系統(tǒng)定位成功率達(dá)95%以上，但認(rèn)為在手術(shù)中漏氣量和漏氣速率若能用數(shù)值進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，會(huì)提高定位成功率。此法精確無(wú)誤，但測(cè)試導(dǎo)管費(fèi)用昂貴。

（2）球囊探查定位

經(jīng)支氣管鏡插入球囊導(dǎo)管，注入適量氣體充盈球囊緊貼支氣管壁，起到暫時(shí)封堵目標(biāo)支氣管腔作用;按由近至遠(yuǎn)逐步封堵氣胸一側(cè)支氣管，觀察胸腔引流瓶?jī)?nèi)氣泡變化3～5min，若引流瓶?jī)?nèi)氣泡明顯減少或停止，則成功定位;繼續(xù)向遠(yuǎn)端逐級(jí)探查下一級(jí)支氣管、段支氣管、亞段支氣管、亞段分支氣管。因操作簡(jiǎn)便有效，故此法應(yīng)用得最多。據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報(bào)道該法定位有效率達(dá)90%以上。因耗時(shí)長(zhǎng)，對(duì)患者的身體狀況要求較高。

（3）亞甲藍(lán)鹽水定位

從可疑段或亞段支氣管緩慢推注亞甲藍(lán)鹽水，觀察支氣管內(nèi)有色鹽水變化，當(dāng)支氣管腔內(nèi)有色鹽水經(jīng)不斷補(bǔ)充后，不斷減少甚至消失，或胸腔引流管內(nèi)可見(jiàn)亞甲藍(lán)鹽水，提示為漏氣支氣管。彭斐[5]報(bào)道對(duì)23例患者采用該法定位，顯示1次定位成功率（69.6%）顯著高于2次（17.4%）和3次（13%）。此法簡(jiǎn)單、廉價(jià)，但存在一定的誤差。

2.2封堵劑

（1）自體血封堵

定位成功后，注入20～30ml自體血+凝血酶后，在支氣管鏡前端留置2～5 min，等自體血完全凝固后撤出，術(shù)后觀察負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)氣體溢出情況，若瓶?jī)?nèi)氣泡停止漏氣時(shí)提示封堵成功，陳晨等[6]報(bào)道該法成功率為90%以上，但術(shù)后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)需要做二次封堵手術(shù)，主要是因血凝塊伴隨刺激咳出復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為13.96%[6]。

（2）纖維蛋白膠

經(jīng)支氣管鏡吸引孔放入導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管腔先后注射纖維蛋白原+凝血酶，形成纖維蛋白凝塊后可快速封堵漏氣支氣管，纖維蛋白凝塊可被吸收，從而防止異物反應(yīng)形成氣道內(nèi)肉芽腫[4-6];但有胸痛、反應(yīng)性腔積液的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）無(wú)水乙醇

局部注射無(wú)水乙醇可促使氣道粘膜組織快速脫水和形成斑痕，多次注射至斑痕組織將瘺口覆蓋。適用于中央型支氣管胸膜瘺瘺口<3mm患者的一線治療[1-4]。支氣管鏡引導(dǎo)局部無(wú)水乙醇注射治療可獲得較好果。

（4）腈基丙烯酸脂膠

腈基丙烯酸脂膠是常用的封堵劑，在膠水固化作用下對(duì)漏氣支氣管作初步封堵，通過(guò)誘導(dǎo)組織炎癥發(fā)生反應(yīng)，在纖維化作用下達(dá)到長(zhǎng)效封堵。若沒(méi)成功，可重復(fù)治療[4]。

（5）聚乙二醇

為水溶性凝膠，在氙氣燈照射下發(fā)出440～550mm光波，照射45s后封堵劑可被激活生成聚合物密封劑[4]。

（6）抗生素

常用于內(nèi)科胸膜固定術(shù)的抗生素有[4]：四環(huán)素、多西環(huán)素、二甲胺四環(huán)素。經(jīng)支氣管鏡注射四環(huán)素和多西環(huán)素治療支氣管胸膜瘺患者，多西環(huán)素可以使氣管粘膜腫脹、支氣管分泌物與粘液形成栓子而封堵漏氣支氣管，四環(huán)素的酸性刺激和細(xì)胞毒作用導(dǎo)致氣道、氣道-肺實(shí)質(zhì)損傷，達(dá)到封堵漏氣支氣管，促進(jìn)遠(yuǎn)端瘺口閉合。在臨床運(yùn)用中，抗生素均需聯(lián)合自體血注射。據(jù)報(bào)道聯(lián)合自體血使用，目的是通過(guò)血液凝固促使抗生素在瘺口聚集，但抗生素會(huì)對(duì)組織造成長(zhǎng)期損傷，有待進(jìn)一步研究[4-14]。

2.3封堵器

（1）活瓣

活瓣放置到目標(biāo)支氣管位置后，吸氣時(shí)氣體無(wú)法進(jìn)入支氣管遠(yuǎn)端肺區(qū)，呼吸時(shí)遠(yuǎn)端肺區(qū)的氣體可經(jīng)過(guò)活瓣排出。適用于難治性氣胸封堵，待肺完全復(fù)張后，取出活瓣即可，徐婷等[7]報(bào)道置入單向活瓣有效率達(dá)92.4%，該法創(chuàng)傷小、安全、效果顯著，但活瓣費(fèi)用昂貴。

（2）彈簧圈

起臨時(shí)性封堵作用，在氣胸愈合后可取出。多個(gè)報(bào)道[8-9]成功定位后，經(jīng)支氣管鏡將彈簧圈置入漏氣支氣管，同時(shí)注射生物膠固定封堵。瘺口<5mm有效率達(dá)90% [9]，療效和安全性好。但存在氣胸未完全愈合前把彈簧圈咯出或在封堵部位的段性肺不張或發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn) [9]。

（3）房間隔缺損封堵器

在置入前房間隔缺損封堵器是閉合的，跨過(guò)房間隔缺損口之后，兩邊的盤(pán)才打開(kāi)，卡在房間隔缺損口周?chē)赡芤蜓a(bǔ)片未能完全覆蓋缺損口，出現(xiàn)殘余分流發(fā)生率為6%-40% [9]。只有在自發(fā)性氣胸隨病程遷延或反復(fù)發(fā)作時(shí)，才采用房間隔缺損封堵器。據(jù)文獻(xiàn) [9-10]報(bào)道，置入房間隔缺損封堵器后96%的患者相關(guān)癥狀立即緩解，該手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，但費(fèi)用昂貴。

（4）支氣管栓是一種軟木塞樣的硅膠材質(zhì)的封堵裝置，直接放至漏氣支氣管起到封堵氣胸的作用，通常有大（直徑7mm）、中（6mm）、小（5mm）三個(gè)型號(hào)，可以適用不同內(nèi)徑的亞段支氣管，據(jù)報(bào)道[4]支氣管栓用于難治性氣胸有效率約80%。

（5）支架

氣道支架廣泛用于氣管瘺、縱隔瘺和大氣道狹窄的治療，也可用于肺切除術(shù)后殘端瘺和支氣管成形術(shù)吻合口裂開(kāi)的治療，因?yàn)椴煌?lèi)型的支架具有不同特性，在選擇時(shí)需要考慮瘺口位置與類(lèi)型、支架的形狀和物理特性，還要考慮支架潛在的短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥等[1-4]。

3 小結(jié)

難治性氣胸是一個(gè)威脅患者健康和生命的世界性難題[11-12] 。難治性氣胸經(jīng)支氣管鏡介入治療是指在支氣管鏡下用封堵劑準(zhǔn)確封堵漏氣段或葉支氣管，其中最重要的是 2 個(gè)關(guān)鍵步驟，一是漏氣支氣管的準(zhǔn)確定位;二是選擇何種物質(zhì)作為封堵材料[13]。漏氣支氣管的定位常采用方式由以下四種：球囊探查定位、經(jīng)支氣管鏡呼氣未二氧化碳 （EtCO2） 探查定位、Chartis 導(dǎo)管尖端球囊封閉定位及亞甲藍(lán)鹽水定位[14]。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的封堵材料有自體血、硅膠封堵器、單向肺活瓣及彈簧圈等，但自體血封堵后易于復(fù)發(fā)，硅膠封堵器易于發(fā)生移位的缺點(diǎn)，目前術(shù)后同一部位無(wú)復(fù)發(fā)的為單向肺活瓣，但其費(fèi)用昂貴，故臨床推廣受限顯著[15] 。支氣管鏡介入技術(shù)雖然在難治性氣胸治療方面取得一定成效，但仍具有局限性，對(duì)于繼發(fā)性肺大皰破裂等原因所致的難治性氣胸或經(jīng)反復(fù)支氣管鏡介入治療后失敗，肺功能各方面不能耐受全麻手術(shù)者，可選擇局麻下內(nèi)科可彎曲胸腔鏡介入治療。難治性氣胸內(nèi)科胸腔鏡介入技術(shù)最常用的介入技術(shù)有經(jīng)內(nèi)科可彎曲胸腔鏡胸膜固定術(shù)治療，常用的胸膜固定劑為滑石粉、各種生物膠、高滲葡萄糖、硬化劑等，但單純的胸膜腔內(nèi)胸膜固定術(shù)對(duì)引發(fā)氣胸的原有病灶不能做相應(yīng)處理而易于復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)率 35%，亦有13.93% 的患者可出現(xiàn)胸膜腔閉鎖，嚴(yán)重影響患者肺功能，仍不能滿(mǎn)足臨床需求[16] 。因難治性氣胸患者多數(shù)存在肺大皰，針對(duì)多發(fā)肺大皰破裂導(dǎo)致的氣胸，支氣管鏡下介入治療很難達(dá)滿(mǎn)意的臨床療效。故近年臨床上應(yīng)用效果較好的內(nèi)科胸腔鏡加技術(shù)如：高頻電凝、肺大皰內(nèi)自體血注射及 50% 葡萄糖、碘伏、生物膠固定等技術(shù)治療，臨床療效理想[17]，值得臨床推廣使用，臨床療效顯著，在臨床治療上屬于探索階段。

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