社區護士主導的家庭醫護團隊在高血壓病人中的應用

李瑋

【摘 要】目的：社區護士主導的家庭醫護團隊在高血壓病人中的應用。方法：將80例高血壓患者納入研究，抽簽分為對照組（40例，常規護理指導）與觀察組（40例，常規護理+家庭醫生簽約服務模式），對比健康教育的臨床效果。結果：觀察組患者血壓控制合格率以及患者高血壓健康知識調查評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：高血壓患者健康教育中應用家庭醫生簽約服務模式，可促進患者掌握高血壓疾病健康知識，提高血壓控制合格率。

【關鍵詞】社區護士主導;家庭醫護團隊;高血壓病人;應用

【中圖分類號】R473.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）02-0-01

引言

高血壓是臨床最常見的慢性非傳染性疾病，高血壓的防治和管理是基層醫務人員的重要工作內容之一。面對高血壓高患病率的現實狀況，國內外均在以高血壓防治指南為基礎的社區高血壓管理實踐中，探索了很多有效的社區高血壓管理模式并各有特點。全文論述國內外社區高血壓管理的主要模式及特點，為進一步規范我國的社區高血壓管理實踐提供相關借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2018年4月～2018年12月期間我院收治的80例高血壓患者納入研究，抽簽分為對照組與觀察組，對照組40例，男22例，女18例，年齡36～78歲，平均（63.25±4.06）歲，病程1～6年，平均（3.36±0.95）年。觀察組40例，男20例，女20例，年齡35～77歲，平均（63.22±4.09）歲，病程1～6年，平均（3.31±0.98）年。兩組患者納入研究時，血壓水平控制不合格，高血壓知識水平較低。對比患者各項資料，差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法

對照組給予常規護理，主要是提供高血壓健康咨詢，定期對高血壓患者進行電話隨訪等。觀察組在常規護理基礎上采取家庭醫生簽約服務模式，具體包括：①簽訂協議：家庭醫生向患者講解研究目的，并告知患者家庭醫生在后期健康教育以及患者配合要點等，不同患者均有相應的家庭醫生;②家庭醫生依據高血壓患者個體差異進行個性化健康教育，主要有：①建立并完善電子檔案：為不同高血壓患者建立個人檔案，并盡可能的詳細記錄相關信息;②健康知識評估：通過專用的高血壓健康知識調查量表了解不同患者高血壓健康知識掌握情況，同時了解患者日常行為習慣，如吸煙、暴飲暴食等。

1.3觀察指標

①研究結束后血壓控制合格率;②高血壓健康知識評分。

1.4評價標準：

研究結束后隨機性對患者進行連續3次的血壓監測，參照2018年版《中國高血壓防治指南》修訂的降壓目標，其中：一般高血壓患者：<140/90mmHg（1mmHg=0.1333kPa），老年高血壓患者：<150/90mmHg，三次測量均符合上述要求則表明血壓控制合格。患者健康知識評分通過專用的調查問卷獲得，分值0～100分，分值高則健康知識掌握程度好。

1.5統計學方法

數據分析使用SPSS18.0，其中計量資料用均數±標準差（x±s），用t檢驗;計數資料用率（%）表示，用x2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組血壓控制合格率

觀察組38例血壓控制合格，占95.00%;對照組32例血壓控制合格，占80.00%，差異有統計學意義（x2=4.114，P=0.042）。

2.2兩組患者健康教育評分比較

兩組患者護理前健康知識評分差異無統計學意義（P>0.05），兩組護理后健康知識評分均提高，觀察組護理后的評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 新型的社區高血壓管理模式

3.1醫院社區聯合管理模式

傳統的社區高血壓管理模式較單一，且存在著如健康教育不夠系統、治療指導不夠規范、生活方式管理服務不夠全面等諸多問題。因此，綜合性醫院與社區之間構建的聯合管理模式應運而生。該模式以社區為范圍，以社區衛生服務機構為平臺，各級醫療衛生機構以縱向協作服務體系為支撐，以政府和社區多方力量協同為保障，通過居民與家庭醫生簽約形式，因地制宜地為高血壓患者提供連續、有效、個性化的健康管理服務。社區衛生服務機構對社區的高危人群及高血壓患者進行建檔管理及篩查，再建立隨訪系統，對高血壓患者進行健康教育指導，對高危人群進行干預治療及血壓達標管理。如果患者的血壓控制不理想，或出現較嚴重并發癥，可及時轉診到上級綜合醫院。同時，上級醫院專家定期下社區，指導社區醫生及患者做好血壓的監測、隨訪、藥物及非藥物治療等。該管理模式使綜合醫院和社區衛生服務機構緊密合作，分工負責，構建上下聯動的高血壓管理體系，從而有效提高社區高血壓診治及管理效率，達到對高血壓的長期、穩定控制和管理。

3.2智能信息管理

現如今，伴隨信息化時代的飛速發展，高血壓的管理也越來越多地采用互聯網、移動醫療、大數據等信息技術，智能信息管理模式成為提高高血壓管理水平的必由之路。智能信息管理模式利用網絡和相關軟件平臺建立高血壓綜合防治信息化管理檔案，將健康體檢結果、隨訪內容及時輸入系統，將高血壓患者的信息全面、實時、動態地加以應用，從而實施高效管理。通過信息網絡查看體檢結果，系統會提示患者疾病的危險分層、危險因素分析、可能發生的并發癥以及如何自我管理生活方式。相對于傳統的高血壓管理模式中患者僅作為資料提供方接受被動詢問的情況，規范化、信息化的智能信息管理模式更有互動性，醫患雙方都能及時查詢相關健康信息，患者可以主動參與到高血壓的管理中，主動配合醫生制定高血壓的管理方案。可見，這種新型的高血壓管理模式可以是傳統模式的一種有效補充。

4 結語

采用的家庭訪視干預包括集中訪視、電話訪視、網絡訪視以及入戶訪視四個部分，其中集中訪視部分可通過舉辦講座等方式，向患者介紹控制高血壓疾病相關知識以及血壓過程中服藥依從性所扮演的重要角色，從而提升患者服藥依從性的積極性;電話訪視與網絡訪視部分通過叮囑患者藥物服用劑量、督促患者按時服藥、解答患者服藥過程中的存在的問題，進一步促進并改善了老年高血壓患者的服藥依從性;入戶訪視部分中，方式人員通過與患者面對面的對服藥過程中出現的問題與障礙進行分析、探討，為每一名高血壓患者提供具有針對性的用藥指導方案，從而促進了老年高血壓患者服藥依從性的提高。

參考文獻

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