新醫改背景下我國醫療保險治理模式創新發展研究

摘要：隨著我國醫療保險政策的不斷完善和調整，我國醫療保障的主體制度也越來越健全。與此同時，新形勢下不斷釋放的醫療需求以及人們對醫療服務質量要求的不斷提高使得我國醫療保險的發展面臨許多新問題、新矛盾。在此背景下，我國醫療保險模式亟待創新。本文針對新醫改背景下我國醫療保險制度現狀進行分析，并在此基礎上提出醫療保險治理模式創新的具體思路，為持續深化醫療保險改革提供理論參考。

關鍵詞：新醫改;醫療保險;治理模式

隨著新醫療體制改革的不斷深入推進，醫療保險改革的進程也引起了學界和實務領域的廣泛關注。從2009年開始，我國在醫療保險改革方面陸續開展了一系列有益的探索和嘗試，并且取得了重大的進展，但仍存在諸多問題有待進一步研究和解決。新形勢下不斷釋放的醫療需求以及人們對醫療服務質量要求的不斷提高使得我國醫療保險的發展面臨許多新問題、新矛盾、新挑戰。社會醫療保險的制度安排決定了醫療保險的治理應該采用社會化的模式。因此，醫療保險與醫療服務供給之間的關系應該更多的體現購買服務的主體地位，醫療保險供給與服務需求之間應該形成平等的社會交易關系。從目前我國醫療保險制度的實施現狀來看，我國醫療服務供給的治理模式還保留著傳統的計劃經濟色彩，行政化的治理模式很大程度上影響了醫療保險制度的實施效果。

1新醫改背景下我國醫療保險制度現狀

2009年我國提出了新的醫療保險制度，自此以后，醫療保險改革就成為新醫改的前沿陣地，是我國醫療體制改革中成效最為顯著的領域。目前，我國多數地區都陸續開展了醫療保險支付制度改革，在傳統模式下的醫保總額預算付費制度下進行了改進和完善，積極推進按病種付費、按人頭付費等創新應用，并嘗試按疾病診斷相關分組付費、按服務績效付費等總額預算管理下的多元服務模式組合，形成了醫保經辦機構與醫療服務機構之間健全的談判協商與風險分擔機制，有效的遏制了醫保基金的濫用現象，從而達到了合理控制和規范使用醫保費用的目的。在門診就醫方面，隨著門診診查費政策在全國范圍內的推進實施，國內各個地區在群眾就醫過程中取消了掛號費，實行了門診診查費進醫保定額報銷的政策，取得了較好的成效。此外。2016年1月，國務院頒布出臺了《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，這一文件的頒布實施是基于國家層面對各地區的新農合制度和城鎮居民醫療保險制度進行了整合，并陸續開展了試點推行。農村居民醫療保險和城市居民醫療保險制度的整合合并，使農村居民的醫療費用報銷比例大大提高，很大程度上緩解了農村居民就醫貴的現實問題。這一制度的實施，是對傳統戶籍制度對醫保制度統一限制的突破，實現了醫療保險制度的“同城同待”，在這項政策下，城鄉居民在統籌區域內都能夠自主選擇醫療服務機構獲取醫療服務。同時，也有效的推動了農村居民的省內、省外就醫的異地結算，醫療保險費用結算流程更加便捷高效，有效的減輕了農村居民的就醫經濟壓力。

2新醫改背景下醫療保險治理模式創新

國家醫療保障局的成立，是我國醫療衛生事業發展進程中具有里程碑意義的重大事件，標志著我國醫療衛生體制改革步人了一個全新的階段。新醫改背景下醫療保險治理模式的創新應首先明確醫療保險治理應以社會化治理為主，逐漸形成醫療服務機構和醫療保險基金之間的服務購買模式。在這一目標指引下，要求醫療服務必須采取多元供給、供方競爭的形式，并借助市場手段和談判協商的方式達成醫療服務交易的結果。具體到實施操作層面，作為醫療服務的主要供給方，公立醫院應采取積極的措施向去行政化方向發展，按照2009年新醫改的兩個“分開”指向，積極促成政事分開、管辦分開。目前，多數地區在管辦分開的具體改革進程中并不徹底，公立醫院仍然處于醫療衛生行政機構的直接領導下，淪為衛生行政部門的附屬物，在醫療服務供給中處于絕對的壟斷地位和強勢地位。去行政化是推進醫療衛生體制改革的必然要求，同時也是醫療保險治理模式創新的重要途徑，是不斷提升醫療衛生資源使用效率和我國醫療公共服務水平與供給效率的內在要求。積極推進公立醫院的去行政化，有利于實現醫療衛生服務的多元供給和公平競爭。

醫療衛生服務供給方的去行政化改革，對于醫療保險機構來說，首先，要不斷健全和完善醫保醫師建設，時醫療保險逐漸將協議定點的對象從醫療保險機構轉向執業醫師，構建醫保與醫師的定點協議機制。這樣能夠提高醫師在醫保就醫過程中的地位，明確醫師是醫保服務的核心。醫師的社會化是實現醫療保險的社會化治理的基礎。從可操作性的角度來說，如醫師的多點執業，能夠顯著促進醫保服務的多元供給;其次，醫保藥師建設也是加強醫療保險治理模式創新的必然要求，醫保藥品是醫療保險服務過程中的重要因素。隨著醫療保險社會化治理的逐步推進，醫保和醫療藥品供應商之間基于談判形成科學合理的藥品支付標準將成為常態。而醫療服務與藥品供給的相互獨立是實現這一常態化結果的重要前提。社會化的醫療藥品供給體制要求具備一直素質高、水平高的醫保藥師隊伍，因此，不斷健全和完善醫保藥師制度是新醫改背景下醫療保險治理模式改革的創新思路之一。

參考文獻

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作者簡介：趙波（1981，02-），河北遵化人，女，滿族，大學本科，經濟師，工作單位唐山市醫療保險事業局，研究方向為醫療保險財務。