經膝關節改良倒L形入路手術對脛骨平臺后柱骨折患者術后膝關節功能及生活質量的影響

河南省商丘市梁園區疾病預防控制中心（476000）尤培華

脛骨平臺骨折作為臨床常見骨折疾病，是一種關節內骨折，好發于青壯年，多表現為膝關節腫脹、關節內積血、韌帶或半月板等受損，若未得到及時治療，易造成膝關節功能障礙，進而影響患者生活質量[1]。膝關節前側入路是傳統手術入路方式，其在臨床應用中取得了良好效果，但其具有創傷大，恢復慢等缺點。而膝關節后側倒L形入路作為新入路方式，具有切口小、充分暴露骨折端、較高安全性等特點，但其治療后外側粉碎伴塌陷骨折存在局限性。本研究選取80例患者，研究經膝關節改良倒L形入路手術應用于脛骨平臺后柱骨折的有效性及可行性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月～2017年12月我院80例脛骨平臺后柱骨折患者，按入院時間分為對照組和觀察組，各40例。其中觀察組男28例，女12例，年齡23～69歲，平均年齡（41.53±7.15）歲；Schatzker分型：I型7例，II型12例，III型16例，IV型5例；受傷原因：6例高空墜跌，5例運動，20例交通事故，9例其他原因。對照組男30例，女10例，年齡22～66歲，平均年齡（42.54±6.34）歲；Schatzker分型：I型8例，II型13例，III型17例，IV型2例；受傷原因：7例高空墜跌，8例運動，21例交通事故，4例其他原因。兩組受傷原因、Schatzker分型、年齡及性別等資料均衡可比（P＞0.05）。本研究符合《世界醫學會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 選取標準 ①納入標準：知情簽署同意書；均經膝關節CT、MRI及三維重建等檢查確診為脛骨平臺骨折；②排除標準：患有陳舊性、開放性骨折；合并心、腦、肝、腎活血系統疾病；患有神經血管、軟組織損傷；患有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行傳統脛骨平臺后內或后外側入路手術。S形入路，采用俯臥位，由腓腸肌內側頭進入平臺后內側柱，由外側頭進入顯露平臺后外側柱，清除骨折斷端，準確復位骨折，克氏針臨時固定，后外側以T型鋼板固定橈骨遠端斜。手術結束后逐層縫合切口，留置引流。

1.3.2 觀察組 行經膝關節改良倒L形入路手術：全麻后，采用俯臥位，膝關節彎曲，在膝關節后方做標記，之后在腘窩區做一個長度約為15cm的倒L行切口，并且切口位置為腘橫紋至其2/3處。充分將小腿后側筋膜及皮瓣分離，操作過程中要密切關注，以免損傷腓腸內側皮神經及隱靜脈，可以做2個手術窗：①向外牽開腓總神經及股二頭肌肌腱，剝離并牽開比目魚肌與腓腸肌，以充分暴露膝關節囊及其后外側脛骨平臺。在直視的條件下，對骨折進行復位操作，可根據關節面塌陷程度采取種植同種異體骨方案，另采用克氏針及T形鋼板支撐固定后側外骨折塊。②沿腓腸肌內側將肌腱分離，之后牽拉并分離腘肌與比目魚肌，可有效將后側脛骨平臺充分暴露，之后對內側骨塊及后內側柱分別行克氏針及用鋼板固定。通過以上操作，可促使脛骨平臺后側柱骨折復位、植骨及固定操作難度降低。結束后對膝關節穩定性進行評估，修復軟組織，留置引流管，關閉切口。

1.4 觀察指標 ①采用膝關節（HSS）評分評估兩組膝關節功能恢復情況，分數與膝關節恢復程度成正比：≤60分為差；61分～69分為中；70分～85分為良；＞85分為優。總優良率=（優+良）/40×100%。②觀察對比兩組骨折愈合及完全負重時間。③采用生活質量綜合評定問表-74（GQOL-74）評估兩組術后3個月生活質量，分值越高代表生活質量越好。

1.5 統計學分析 運用SPSS19.0處理數據，計數資料用n(%)表示，行χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，行t檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨折愈合及完全負重時間 與對照組相比，觀察組骨折愈合及完全負重時間明顯縮短(P<0.05)。見附表1。

附表1 兩組患者骨折愈合時間與完全負重時間比較（±s,周）

附表1 兩組患者骨折愈合時間與完全負重時間比較（±s,周）

組別 例數 骨折愈合時間 完全負重時間觀察組 40 14.62±1.04 16.91±1.54對照組 40 16.83±1.57 21.14±1.65 t 7.422 11.853 P 0.000 0.000

2.2 膝關節功能恢復情況 術后3個月，觀察組優21例，良16例，中2例，差1例，優良率為92.50%（37/40）；對照組優13例，良15例，中10例，差2例，優良率為70.00%（28/40）治療后，比較兩組優良率差異有統計學意義（χ2=6.646，P=0.010）。

2.3 生活質量 術后3個月，觀察組生活質量評分與對照組比較，顯著升高(P<0.05)。見附表2。

附表2 兩組患者生活質量比較（±s,分）

附表2 兩組患者生活質量比較（±s,分）

組別 例數 術前 術后3個月觀察組 40 45.48±7.42 76.85±10.78對照組 40 46.59±7.53 69.79±10.68 t 0.664 3.051 P 0.509 0.003

3 討論

隨著3D技術以及三位CT掃描的普及應用，脛骨平臺骨折的術前處理及手術治療有了較大改變，并且臨床常見并發癥（膝關節僵硬、畸形及關節面移位）也隨之逐漸改善，甚至消失。脛骨平臺后柱骨折由于解剖位置偏后，導致傳統經膝關節內側及外側入路手術未能將骨折及塌陷關節面充分暴露，且具有損傷血管神經的風險[2]。相較于傳統脛骨平臺后內或后外側S形入路，經膝關節倒L形入路手術通過在膝關節后方內側做一個切口，經過腓腸肌，可有效顯露后柱骨折部位；在直視條件下，其可促使醫生行復位、植骨及固定等操作難度大幅度降低，且其在脛骨平臺后柱骨折治療過程中優勢顯著，且安全性較高[3]。但臨床研究表明，其治療后外側塌陷粉碎骨折效果欠佳，且其操作難度較大，特別是分離軟組織[4]。因此，本研究行經膝關節改良后側倒L形入路方式，從脛骨后內側與股骨內髁處入路，在處理骨折過程中，采用T形鋼板支撐固定，可有效降低手術操作難度，以免再次出現醫源性損傷風險。此外，在不截斷腓骨頸的狀態下，改良后的倒L形入路方式可充分顯露后柱范圍，避免神經受損[5]。結果顯示，與對照組相比，觀察組骨折愈合及完全負重時間明顯縮短，且觀察組生活質量評分明顯提高（P<0.05）。提示其縮短患者脛骨平臺后柱骨折愈合及完全負重時間，提高患者生活質量。本研究結果還顯示，術后3個月兩組膝關節功能恢復比較，觀察組92.50%高于對照組70.00%（P<0.05），提示其可有效促進膝關節功能恢復。

綜上所述，經膝關節改良倒L形入路手術應用于脛骨平臺后柱骨折，可有效促進膝關節功能恢復，縮短愈合及完全負重時間，提高患者生活質量。