基于加速康復外科理念多學科團隊合作手術室護理干預在人工全膝關節(jié)置換術中的應用

北京京煤集團總醫(yī)院（102300）王娟弟

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(KOA)是由于膝關節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生引發(fā)的一類慢性骨關節(jié)疾病，臨床多表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、活動功能受限等[1]。人工全膝關節(jié)置換術（Total KneeArthroplasty，TKA）是治療終末期或嚴重膝關節(jié)骨關節(jié)炎最有效的治療方法[2]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，患者行TKA后較容易出現(xiàn)手術并發(fā)癥，甚至需要重新進行手術并移除其膝關節(jié)假體，對治療效果造成負面影響的同時也為患者帶來痛苦[3]。積極預防患者術后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者術后恢復狀況是目前人工全膝關節(jié)置換術患者術后護理的重點內(nèi)容[4]。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是對圍手術期處理措施進行優(yōu)化，降低身心應激及并發(fā)癥，促進患者術后早日康復的重要護理理念[5]。加速康復外科其最開始應用于胃腸道手術，取得了令人滿意的效果，近些年來隨著手術、麻醉技術的提高，在骨科手術，尤其是在關節(jié)外科，也取得了令人振奮的臨床效果[6]。我院手術室護理團隊、麻醉師團隊與骨科醫(yī)師團隊緊密配合，運用加速康復外科理論指導膝關節(jié)置換手術。通過一系列的術前、術中、術后的干預措施，在縮短人工全膝關節(jié)置換術患者的手術時間、住院天數(shù)，節(jié)約手術費用，利于術后疼痛管理、減少術后并發(fā)癥等方面收到滿意效果，達到了促進患者加速康復的目的，提升了手術室護理服務品質(zhì)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月于我院行人工全膝關節(jié)置換術120例患者?；颊呋蚱浼覍僦橥?。采用回顧性分析法分組2018年60例患者為對照組，2019年60例患者為實驗組。對照組男15例，女45例，平均年齡（67.8±5.01）歲，手術部位左側(cè)22例，右側(cè)38例；實驗組男18例，女42例，平均年齡（67.3±6.51）歲，手術部位左側(cè)18例，右側(cè)42例。兩組研究對象一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組圍術期采用傳統(tǒng)的護理模式，具體包括：隨機安排護士訪視，患者術前8～12h禁食，6h禁飲，正常手術室室溫，術中予以全身麻醉或局部麻醉等常規(guī)護理配合。實驗組在傳統(tǒng)護理模式上，將快速康復外科理念運用到手術室護理之中，手術過程需要從術中、術前和術后3個方面進行全方位護理[7]。具體如下。

附表1 兩組手術相關指標比較(±s)

附表1 兩組手術相關指標比較(±s)

?

附表2 兩組自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較[(±s),次]

附表2 兩組自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較[(±s),次]

?

（1）聯(lián)合術前訪視。手術前由配合手術的?？谱o士及麻醉師進行聯(lián)合術前訪視。手術前利用圖片等形式重點介紹手術室環(huán)境、手術麻醉過程、術中可能出現(xiàn)的疼痛與不適等情況；術后疼痛的管理；重點關注患者的心理需求，讓患者充分了解手術的相關知識，對于手術過程做到心中有數(shù)，降低患者術前的心理應激反應，緩解緊張情緒。

（2）術前營養(yǎng)支持。根據(jù)加速康復外科策略，縮短術前禁食禁飲時間，允許術前6h禁食，術前2h禁飲。告知患者術前2～3h可飲含糖的清亮液體250ml，預防低血糖、脫水發(fā)生[8]，縮短術前禁食時間。

（3）手術時間測定。查詢手麻系統(tǒng)電子病例資料的方式，分別測定麻醉誘導、體位擺放、手術時間、住院天數(shù)等。

（4）保暖控制?；颊呷胧中g室前調(diào)節(jié)室溫高至26℃～27℃，患者入室后及時給予蓋被保暖，當開始手術時，應將手術室溫度控制在22℃～24℃，將濕度控制在50%～60%之間。靜脈輸液和切口沖洗液放入溫箱加溫至37℃使用，必要時使用溫毯保暖。術中進行體溫檢測，回到病房測量兩組體溫情況。

（5）手術器械流程管理。包括：①外來器械。手術前一天負責廠家外來器械人員將全人工全膝關節(jié)置換術專用外來手術器械送至供應室，和供應室護士進行交接后，簽字確認。由供應室人員進行后續(xù)的清洗、消毒、滅菌等一系列工作，從而保證手術器械的質(zhì)量和安全。使用前手術室護士對廠家外來器械的滅菌效果、外包裝的完整性及滅菌有效期等進行仔細核查，確認無誤后方可使用。②手術前一天負責廠家耗材人員將無菌移植假體送至手術室，經(jīng)巡回護士驗收合格后確認簽字。③手術當天巡回和洗手護士與手術組第一助手核對，提前檢查手術過程中所使用到的基礎器械包、加用器械包、廠家外來器械包、布類敷料、一次性物品和各種儀器設備處于完好備用狀態(tài)。

（6）手術時間控制。課題組成立了關節(jié)手術?？平M，固定人員進行手術配合并與手術組醫(yī)生進行標準流程梳理，提高手術配合精細化程度；對各個時間點進行記錄：包括麻醉誘導時間、體位擺放時間、手術時間等內(nèi)容，促進程序銜接緊密。手術人員在手術過程中熟練掌握手術步驟，默契配合，避免各種意外導致的中途停頓。

（7）感染預防控制。①術前對手術間全面清理，做好常規(guī)清潔和消毒工作，做到墻壁無污漬，回風口無毛絮，保證手術床、無影燈、手術臺面和地面的清潔，膝關節(jié)置換手術需在百級術間進行，術前1h前開啟手術室空氣凈化系統(tǒng)；②?？剖中g固定安排人員管理，門口懸掛醒目標識，嚴格控制出入手術室的次數(shù)，限制參觀人數(shù)，減少開關門的次數(shù)，避免對術間的空氣層流產(chǎn)生干擾；③抗生素現(xiàn)用現(xiàn)配，術前半小時使用，手術超過3小時追加使用；④患者手術野消毒范圍面積要足夠，對于大腿下側(cè)、趾縫等隱蔽處消毒需徹底。全程嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，臺上人員均需帶雙層手套、佩戴全圍式手術帽、避免手術區(qū)域污染，保持謹慎慎獨的精神；⑤每月進行手術室空氣細菌監(jiān)測，外科手消毒衛(wèi)生監(jiān)測，加強手術室感染控制管理工作。

（8）患者疼痛管理。在手術過程中手術醫(yī)師采用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛療法進行局部的鎮(zhèn)痛、麻醉醫(yī)師采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式以及鎮(zhèn)痛泵進行綜合鎮(zhèn)痛方法。術后使用自控鎮(zhèn)痛泵，測定首次按壓鎮(zhèn)痛泵時間，比較6小時、12小時、24小時、48小時按壓次數(shù)。

（9）下床活動時間。長期臥床會引起肺部感染、壓瘡、尿潴留和下肢靜脈血栓等并發(fā)癥?？焖倏祻屠砟钫J為早期下床活動有利于身體恢復。比較兩組患者首次下床時間。

1.3 觀察指標 比較兩組患者麻醉誘導時間、體位擺放時間、手術時間、術中體溫、回病房體溫、出血量、輸液量、住院天數(shù)、手術費用、首次下床時間、術后疼痛管理、等方面的效果。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究錄入SPSS17.00進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，多組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布采用方差分析法，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗分析，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術準備時間比較 對照組麻醉誘導用時（16.34±5.24）min、體位擺放用時（8.32±4.56）min、手術操作時間（202.55±28.37）min，與實驗組的（12.34±6.78）min、（6.54±3.94）min、（150.13±45.11）min比較，有差異P＜0.05，具統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組患者手術相關指標比較 兩組在術中體溫、回病房體溫、住院天數(shù)、出血量、輸液量、手術費用、首次下床時間方面比較差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。見附表1。

2.3 兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵使用情況比較 兩組在首次使用時間、術后6小時、12小時、24小時、48小時使用次數(shù)上比較差異顯著（P＜0.05），有統(tǒng)計學意義。見附表2。

3 討論

3.1 基于加速康復外科理念多學科團隊合作有利于縮短手術各階段的時間,改善手術對患者造成的應激反應，達到加速康復的目的。手術室是實施加速康復外科的主要場所之一，手術室護理在加速康復外科方面擔當了重要的角色。本研究顯示經(jīng)多學科團隊合作，在以下幾個階段：麻醉誘導時間、體位擺放時間、手術時間、術中體溫、回病房體溫、出血量、輸液量、住院天數(shù)、手術費用、首次下床時間、術后疼痛管理等方面的工作都有改善，兩組時間數(shù)值差異P＜0.05，具統(tǒng)計學意義。以手術室護理團隊為主導，在麻醉師團隊、手術組醫(yī)師團隊的配合下整個圍術期期間麻醉誘導時間、體位擺放時間和手術操作時間都有縮短，有效促進了手術各個階段的工作效率。

3.2 基于加速康復外科理念的手術室護理有利于提高護理質(zhì)量。本研究顯示，經(jīng)過術中患者的體溫控制措實施使術中、術后實驗組體溫高于對照組P＜0.05，兩組數(shù)值有統(tǒng)計學差異。低體溫是手術過程中最常見的并發(fā)癥之一，低體溫可引起疼痛、切口感染、凝血障礙等并發(fā)癥，增加圍手術期感染風險，延長住院時間，延遲患者術后康復[9]，可能出現(xiàn)術后寒顫、呼吸系統(tǒng)異常、心血管系統(tǒng)異常等并發(fā)癥，還可能延遲麻醉蘇醒時間，增加手術危險系數(shù)，威脅患者生命安全[10]。實驗組的系列保暖措施和感染控制措施有效，效果滿意。經(jīng)過多學科團隊配合手術時間、出血量、輸液量，實驗組數(shù)據(jù)均低于對照組，且數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學差異P＜0.05，而且實驗組進一步降低了手術費用和住院天數(shù)P＜0.05，說明ERAS護理措施有利于患者康復。首次下床時間兩組患者也有統(tǒng)計學差異P＜0.05，說明綜合干預措施有效。林妙君[11][12]等研究發(fā)現(xiàn)實施早期下床活動能減輕關節(jié)周圍軟組織的水腫、黏連，促進關節(jié)功能的恢復?？焖倏祻徒M患者麻醉消退后按計劃順利進行踝泵及下肢關節(jié)的主動屈伸活動鍛煉，并鼓勵患者術后24h內(nèi)下地扶助行器練習行走，促進了膝關節(jié)功能恢復。

3.3 基于加速康復外科理念的疼痛管理效果滿意。術后傷口疼痛是引起患者應激反應的主要原因，是手術后患者不良體驗的重要指標，充分鎮(zhèn)痛也是降低術后應激反應的重要措施，良好的鎮(zhèn)痛可減少不良刺激，保證充足的休息和睡眠，帶給患者平靜舒適的體驗。本研究顯示兩組患者在自控鎮(zhèn)痛泵使用情況的比較中，首次使用時間、術后6小時、12小時、24小時、48小時使用次數(shù)有差異（P＜0.05），具統(tǒng)計學意義。在加速康復外科理念的指導下，通過術前、術中、術后綜合措施均可減低患者應激與焦慮情緒。首先良好的溝通是手術順利開展的先決條件。手術室護士與麻醉師聯(lián)合進行術前評估與健康教育，讓患者充分了解手術的相關知識，對于手術環(huán)境、手術進程等逐一進行交代，緩解緊張情緒，降低了患者術前的心理應激反應。其次，加速康復外科打破了手術前需禁食12h，禁飲6h的傳統(tǒng)做法，縮短術前禁食禁飲時間，允許術前6h禁食，術前2h禁飲，緩解了手術患者口干、口渴、饑餓的不適感，減少了術后胰島素抵抗，減輕了患者焦慮緊張的情緒。最后，術中聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式和術后鎮(zhèn)痛泵的使用減少了患者的疼痛應激反應，提高了患者的舒適度。

綜上所述，圍術期的手術室護理干預是加速康復外科的重要組成部分，基于多學科團隊合作，通過術前心理護理、手術配合、營養(yǎng)支持、麻醉方式、術后鎮(zhèn)痛等一系列的改進措施，對患者的術后康復和外科醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生了直接的影響，對推動加速康復外科在人工全膝關節(jié)置換中的作用有積極意義，促進了手術室護理質(zhì)量持續(xù)改進。