苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭胃動力下降的臨床療效

李 杰，高 陸，張 虹，張宜濱

慢性心力衰竭是各種心臟疾病發展到終末階段的臨床綜合征，也是大多數心血管疾病的最主要死亡原因，具有發病率高、病情危重、病死率高等特點[1]。運動耐力下降及體循環淤血是其主要臨床表現。因此，慢性心力衰竭病人因胃腸道淤血，導致胃動力下降，?？赡芎喜⒏姑?、噯氣、納差等消化系統癥狀[2-3]。慢性心力衰竭病人長期消化功能減退一方面會導致病人營養障礙，另一方面會給病人造成一定心理壓力，最終使心力衰竭病情進一步加重，增加病人死亡率。由此可見，改善慢性心力衰竭病人胃動力能提高病人生活質量，改善其預后。目前，臨床常在抗心力衰竭治療的基礎上給予促胃動力藥治療，但療效不理想。中醫學認為，心、脾、腎陽虛是本病的發病關鍵，陽虛則水飲內停，故健脾溫陽利水為其基本治法[4]。苓桂術甘湯具有溫陽化飲、健脾利濕之功效，已廣泛應用于冠心病、心律失常、高血壓、心功能不全等心血管疾病的防治，且療效確切[5-6]。但苓桂術甘湯能否提升慢性心力衰竭病人胃排空能力，緩解慢性心力衰竭病人胃腸道癥狀，改善預后，有待更多研究證實。本研究觀察苓桂術甘湯加附子、生姜治療對慢性心力衰竭合并胃動力下降病人腦鈉肽(BNP)水平、胃腸道癥狀評分、胃排空時間等指標的影響，為臨床治療慢性心力衰竭合并胃動力下降提供依據及經驗。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 慢性心力衰竭診斷標準 參照《中國心力衰竭診治和治療指南》[7]：①具有水腫、呼吸困難、肺部啰音等癥狀體征；②美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅱ級、Ⅲ級；③BNP>300 pg/mL；④左室射血分數(LVEF)<45%。

1.1.2 胃動力下降診斷標準 13C呼氣試驗：T1/2 >150 min[8]。

1.1.3 陽虛證診斷標準 由兩位副主任及以上職稱的中醫醫師參照《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》[9]，具備主癥，并具備次癥2項，同時參考舌脈即可診斷。主癥：心悸，氣短乏力，動則氣喘或不得臥，浮腫，畏寒肢冷；次癥：尿少浮腫，或伴胸腔積液、腹水，腹脹便溏，納差，口唇青紫，顏面青灰；舌脈：舌淡胖或有齒痕，色暗紅或淡紅，苔白滑，脈沉細或遲或結代。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 年齡18～79歲；符合上述診斷標準；同意參與本研究并簽署同意書者。

1.2.2 排除標準 ①合并肝、腎等重要臟器功能衰竭；②1周內服用過或正在服用促胃動力藥物；③有消化系統器質性病變(如慢性胰腺炎、膽囊炎、膽石癥等)或有影響消化道動力的疾病(如抑郁癥、結締組織病等)；④合并可能增加死亡率的疾病(如心源性休克、嚴重室性心律失常、梗阻型心肌病、縮窄性心包炎、心包填塞、肺栓塞、有明顯感染以及未控制的高血壓等)；⑤對本研究涉及藥物過敏；⑥有精神異常及不愿合作者。

1.3 脫落標準 治療過程中出現不良反應或嚴重并發癥、合并癥，不宜繼續接受治療；治療期間使用其他藥物治療，有可能干擾研究結果；研究過程中病人以各種原因自行退出，不愿繼續接受治療。

1.4 臨床資料 收集2017年1月—2019年1月就診于天津市南開醫院心內科的病人65例，按隨機數字表法分為對照組(30例)與中藥組(35例)。對照組，男14例，女16例；年齡57～77(68.4±6.4)歲；合并冠心病27例，冠心病病程3～30(14.1±6.5)年；合并高血壓28例，高血壓病程7～30(17.4±6.1)年；合并糖尿病13例，糖尿病病程8～20(15.9±3.6)年；合并腦血管病5例，腦血管病病程3～15(9.6±4.8)年。中藥組脫落3例，完成研究者32例，其中男16例，女16例；年齡57～78(67.5±6.1)歲；合并冠心病29例，冠心病病程5～30(14.2±6.6)年；合并高血壓30例，高血壓病程5～27(16.9±6.2)年；合并糖尿病14例，糖尿病病程5～22(13.7±5.1)年；合并腦血管病4例，腦血管病病程2～12(7.5±4.4)年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經天津市南開醫院醫學倫理委員會批準(NKYY-YX-IRB-2018-046-01)。

1.5 治療方法 常規治療：參照《中國心力衰竭診治和治療指南》[7]進行抗心力衰竭治療，藥物包括呋塞米、螺內酯、欣康、美托洛爾片、代文、地高辛等，入院前3 d均給予新活素(成都諾迪康生物制藥有限公司，國藥準字S20050033)，每日1 mg，以0.007 5 μg/(kg·min)靜脈泵入。對照組：在常規治療基礎上給予莫沙必利(江蘇豪森藥業股份有限公司，國藥準字H19990315)，每次5 mg，每日3次，三餐前半小時服用。中藥組：在對照組治療基礎上給予苓桂術甘湯加附子、生姜，藥物以茯苓20 g、桂枝15 g、白術15 g、甘草10 g、白芍10 g、生姜10 g、制附子10 g為基礎，水煎至200 mL，早晚飯后半小時分服。兩組均治療2周。

1.6 觀察指標

1.6.1 BNP水平及胃排空時間 由天津市南開醫院檢驗科檢測BNP水平；由天津市南開醫院胃腸功能室檢測胃排空時間。

1.6.2 胃腸道癥狀評分 參照瑞典Svedlun等[10]發展的胃腸道癥狀分級評分量表(Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)中心力衰竭病人消化系統癥狀發生率及嚴重程度測定胃腸道癥狀評分。主要癥狀有：上腹痛、胸部不適、反酸、饑餓痛、惡心、腸鳴音、腹脹、咽喉部不適、是否有口氣、小便是否有異味、便秘、腹瀉、大便稀、大便干結、有便意需立即排便、里急后重等；每項按完全沒有(0分)、稍微有(1分)、少量有(2分)、中等程度(3分)、較明顯不適(4分)、比較嚴重(5分)、特別嚴重(6分)計分，評分越高，表明癥狀越嚴重。

2 結 果

治療后兩組BNP水平、胃腸道癥狀評分、胃排空時間較治療前均有改善，且中藥組改善更加明顯，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1～表3。

表1 兩組BNP水平比較(±s) 單位：pg/mL

表2 兩組胃排空時間比較(±s) 單位：min

表3 兩組胃腸道癥狀評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，具有高發病率、高死亡率的特點。研究發現，我國35～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，住院心力衰竭病人病死率為5.3%。近年來，隨著治療水平的提高，心力衰竭病人生存狀態有所改善，但心力衰竭診斷后5年內的死亡率仍高達50%[11-12]。因慢性心力衰竭病人胃腸道淤血導致胃動力下降，所以慢性心力衰竭病人常合并出現食欲不振、腹脹、惡心嘔吐、易飽感、噯氣，甚至厭食等胃腸道系統的癥狀，部分老年病人甚至以消化系統癥狀為主要表現[13]。長期的消化道癥狀會導致病人營養障礙，影響藥物吸收，胃動力下降導致胃腸道脹氣，嚴重時可使膈肌上抬，加重慢性心力衰竭病人呼吸困難；同時還會給病人造成一定心理壓力，嚴重影響病人的生活質量，使心力衰竭病情進一步加重，增加病人的再住院率和病死率，甚至危及生命[14-15]。有研究認為胃腸道既是心力衰竭過程中易損傷的靶器官，又是誘發心力衰竭進展的始動器官[16]。對慢性心力衰竭合并胃動力下降病人進行早期干預與治療，能夠緩解相關癥狀，改善預后。

慢性心力衰竭病人出現消化道癥狀可能與其胃動力下降有關。具體機制可能為慢性心力衰竭病人胃腸等臟器淤血，導致胃腸黏膜不同程度增厚、胃腸壁毛細血管擴張及腸壁通透性增加，胃腸黏膜上皮細胞與其基底部毛細血管間距離增大，胃腸黏膜細胞缺血缺氧而出現功能減退[17-18]；慢性心力衰竭病人交感神經系統及內分泌的過分激活也可導致上述癥狀[19-20]。

根據慢性心力衰竭病人臨床表現，其屬中醫“水腫”“痰飲”“喘證”“心痹”“脫證”等范疇[21]，其病位在心，但也與其他臟腑的關系密切相關。心為脾之母，脾為心之子，心氣不足，運血無力，心陽衰微，火不暖土，則脾失健運，水谷不化，濕阻中焦，出現腹脹、納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀，此即“母病及子”；若脾氣虛，則化生氣血無力，運化水濕無權，痰飲積聚，上凌于心，痹阻心脈，出現喘憋、水腫等體循環淤血癥狀，此即“子病及母”[22]。故益氣、溫陽、化濕為心力衰竭基本治則。苓桂術甘湯具有溫陽化飲、健脾利濕之功效，是溫心陽、健脾氣、化水飲的代表方。已有諸多研究證實，苓桂術甘湯可明顯改善心力衰竭病人臨床癥狀，但對慢性心力衰竭病人胃動力影響的研究較少[23-25]。故本研究以苓桂術甘湯為基礎，加用附子、生姜以增加溫陽健脾之功，觀察其治療慢性心力衰竭合并胃動力下降的臨床療效。

BNP是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心室表達，當左心室功能不全時，由于心肌擴張而快速合成釋放入血，是心力衰竭的定量標志物；胃排空時間是指食物由胃排入十二指腸所需時間，胃排空時間延遲提示胃動力下降；目前還沒有專門測量心力衰竭病人消化系統癥狀的工具，GSRS包含的消化系統癥狀相對較多，臨床應用相對比較廣泛。因此，近年來該量表也被逐漸應用于心血管疾病人群。本研究結果顯示，較單獨服用莫沙必利的病人，加用苓桂術甘湯治療的病人BNP、胃腸道癥狀評分及胃排空時間等指標均明顯改善，表明溫陽化飲、健脾利濕法在改善心功能及胃腸道功能方面療效較好。但對于其具體分子生物學機制有待后續進一步研究。