單位體表面積心外膜脂肪體積與冠狀動脈狹窄程度的關系研究

朱 瑩，劉艷萍，李建華，宮劍濱

心外膜脂肪組織(epicardial adipose tissue，EAT)是存在心肌的表面和完全包含在心包內的脂肪倉庫，其與周圍主要冠狀動脈及其分支直接接觸，EAT和肥胖、吸煙、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等被認為是心血管疾病的重要危險因素。心外膜脂肪體積(EFV)與體表面積的比值即單位體表面積心外膜脂肪體積(EFVi)是校正了個體差異后的新的指標，本研究旨在分析EFVi對冠心病的診斷預測價值，并探討EFVi與冠狀動脈狹窄程度Gensini積分的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續收集2017年1月—2017年12月在我院心臟內科就診，臨床疑似冠心病行進一步診治，同期行雙源CT冠狀動脈造影檢查和經皮冠狀動脈造影檢查(CAG)的210例病人。因雙源CT圖像質量欠清晰排除11例，最終入選199例，年齡25～90(62.25±11.15)歲，其中男140例，占70.4%。

1.2 基本資料收集 記錄所有病人年齡、個人史(吸煙、飲酒史)、既往史(有無高血壓病、糖尿病等病史)，計算體質指數(BMI)及體表面積(BSA)，BSA=[身高(cm)+體重(kg)-60]/100。抽取禁食12 h以上靜脈血，測定總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、肌酐(serum creatinine，SCr)、C反應蛋白(CRP)等。

1.3 雙源CT冠狀動脈造影檢查 使用德國西門子醫療系統生產的雙源CT機器(SOMATOM Definition)進行掃描，對比劑經肘正中靜脈進入人體后流經右心系統至左心系統、升主動脈和冠狀動脈。掃描結束后，通過軟件分析管腔的狹窄情況及斑塊情況等特征。

1.4 雙源CT測量EFV 采用德國西門子公司的Syngo MMWP(VE32B)工作站中的Volume軟件測量EFV。通過從影像信息系統中調取影像資料，從軸位手動選取測量心外膜脂肪體積，上至肺動脈分叉，下至膈肌，前至胸壁，后至食道和降主動脈，通常以0.5～1 cm為間隔逐層選取。脂肪組織CT值定為-250～-30 Hu，測量的心外膜脂肪體積單位為cm3。

1.5 CAG檢查 入組病人被隨機分配到GE Inova 3100數字血管造影系統和西門子Artis Zee Floor數字血管造影系統。分別行左、右冠狀動脈造影檢查。左冠狀動脈采用后前位、左肩位、右肩位、肝位、蜘蛛位進行觀察；右冠狀動脈采用左前斜位及頭位或右肩位進行觀察。將左冠狀動脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支動脈(LCX)、右冠狀動脈(RCA)及其主要分支血管直徑狹窄≥50%的病人作為冠心病組，否則納入非冠心病組。根據造影結果采用 Gensini 積分系統[1]對所有冠狀動脈病變的血管狹窄程度進行定量評分，計算Gensini積分。

2 結 果

2.1 冠心病組與非冠心病組臨床資料比較 199例病人中，冠心病病人129例，非冠心病病人70例。兩組性別、年齡、吸煙史、BMI、BSA、糖尿病及TC、LDL-C、HDL-C、TG比較差異均無統計學意義。冠心病組高血壓比例較非冠心病組高(P=0.009)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組EFV、EFVi比較 雙源CT測得非冠心病組EFV范圍11.69～169.53(78.53±33.06)cm3，EFVi范圍7.22～90.18(46.22±17.88)cm3/m2；測得冠心病組EFV范圍42.73～312.75(138.73±53.87)cm3，EFVi范圍22.87～175.05(78.10±29.98)cm3/m2。冠心病組EFV及EFVi均明顯高于非冠心病組，差異均有統計學意義(P<0.01)。

2.3 Logistic回歸分析影響冠心病發生的危險因素 二元Logistic回歸分析結果顯示，EFVi、EFV及LDL-C為冠心病獨立危險因素。詳見表2。

表2 Logistic回歸分析影響冠心病發生的危險因素

2.4 EFVi與EFV對冠心病診斷的預測價值比較 本研究結果顯示，EFVi及EFV預測冠心病診斷的ROC曲線下面積分別為0.731±0.036[95%CI(0.659，0.802)，P<0.001]、0.705±0.037[95%CI(0.632，0.779)，P<0.001]，二者均大于0.5，且EFVi優于EFV。BMI和BSA預測冠心病診斷的ROC曲線下面積分別為0.544±0.045[95%CI(0.455，0.632)，P=0.311]、0.492±0.044[95%CI(0.405，0.579)，P=0.848]。計算出Youden指數值的最大點作為診斷分界點，本研究測出的EFVi診斷冠心病切點值為61.60 cm3/m2，診斷敏感性為71.1%，特異性為71.8%。詳見圖1。

圖1 EFVi、EFV、BMI及BSA預測冠心病的ROC曲線

2.5 多元線性回歸分析影響Gensini積分的因素 多元線性回歸分析結果顯示，EFVi、年齡、HDL-C、BMI與Gensini積分有相關性。詳見表3。

表3 多元線性回歸分析影響Gensini積分的因素

3 討 論

人體脂肪根據分布位置可以分為皮下脂肪和內臟脂肪。皮下脂肪指分布于全身皮膚下層的脂肪組織，通常皮下脂肪約占人體總脂肪量的85%，內臟脂肪主要指位于內臟周圍的脂肪組織，內臟脂肪約占人體總脂肪量的15%。另外，人體脂肪蓄積也有一定的規律，當能量攝入過剩而使皮下脂肪儲存到一定程度時，人體就開始大量儲存內臟脂肪，這也是肥胖和超重人群內臟脂肪增多的原因，這種分布規律與不同部位脂肪的代謝和生理特點有關，內臟脂肪的代謝活性較高，其合成和蓄積脂肪的速率高。此外，性別和年齡同樣會影響脂肪的分布，男性脂肪多堆積在腹部，而女性則主要堆積于臀部，絕經期前女性內臟脂肪量少于男性，絕經后女性會因內臟脂肪逐漸增多而縮小這種分布差異，男性內臟脂肪量同樣會隨著年齡的增長而發生變化。肥胖被認為是重要的心血管危險因素[2]，內臟脂肪除了具有脂肪一般功能外，還具有特殊的內分泌代謝活性，諸多臨床及基礎研究證實其在心血管疾病發生、發展中發揮了重要作用[3-5]。心外膜脂肪組織作為心臟表面與冠狀動脈密切相連的內臟脂肪，日益引起人們的重視，從基礎到臨床、從分子生物學檢測到影像學測量等研究正蓬勃地發展。本研究通過校正個體差異運用EFV/BSA得出EFVi，重點研究EFVi對冠心病發生的預測價值，發現冠心病組EFVi明顯大于非冠心病組，差異有統計學意義(P<0.01)。在冠心病眾多危險因素中，EFV及EFVi對冠心病均具有良好的診斷預測價值，EFVi更優，本研究EFVi診斷冠心病切點值為61.60 cm3/m2，診斷敏感性為71.1%，特異性為71.8%。最新研究證實，EFVi是不良心血管事件(MACE)的獨立預測因子[6-8]，同時聯合冠狀動脈鈣化積分(CCS≥400)、Framingham風險積分(FRS)具有更高的ROC面積(0.714與0.675，P=0.127 7)，并得出診斷切點值為68.1 cm3/m2。因此，認為EFVi可作為冠心病發生的獨立預測因子。

有研究運用Gensini積分評估冠心病血管嚴重程度與EFV關系，結果發現，EFV是冠心病狹窄程度的獨立預測因子[9]；Okura等[10]亦得出相似的結論。本研究通過Logistic回歸分析及多元線性回歸分析得出EFVi與冠心病的發生、冠狀動脈狹窄程度Gensini積分呈正相關。因此，認為EFVi是影響Gensini積分的獨立危險因素。

綜上所述，EFVi與冠狀動脈狹窄程度Gensini積分有相關性，在對冠心病診斷預測價值方面優于EFV，EFVi可作為評估冠心病發生、發展的重要臨床指標。