川崎病冠狀動脈病變患兒急性期心臟炎的風險及臨床特征

黃宏琳，林淑斌，袁 麗

川崎病(Kawasaki disease，KD)是兒童后天獲得性心臟病的主要原因，以全身血管炎性反應為主要癥狀，常引起冠狀動脈炎、冠狀動脈瘤等冠狀動脈并發癥[1]。目前對川崎病冠狀動脈病變的研究已趨于成熟，已形成各種共識及臨床處理意見[2-4]，能夠有效指導治療疾病。但川崎病所致心臟炎癥的發生率也較高[5]，而針對川崎病所致心臟炎癥病變的研究卻相對缺乏，同時急性期患兒全身反應較重，心臟炎癥的表現并不突出，容易漏診導致嚴重后果。明確心臟炎患兒臨床特征，有助于解決上述問題。基于此，本研究擬重點觀察川崎病患兒心臟炎發生情況，并探討冠狀動脈病變伴或不伴心臟炎患兒臨床特征的差異，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月—2018年6月于廈門市兒童醫院確診的317例川崎病患兒為研究對象。診斷標準：①參考川崎病專題討論會建議的標準[6]確診川崎病；②參考《川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議》[4]確診冠狀動脈病變，其中超聲診斷方案需采用標準化的Z值界定冠狀動脈內徑的變化：Z值<2.5為無擴張(no dilatation of coronary artery，ND)、Z值2.5～<5.0為小冠狀動脈瘤(small CAAs，SCAAs)、Z值5.0～<10.0為大冠狀動脈瘤(large CAAs，LCAAs)和Z值≥10.0為巨大冠狀動脈瘤(giant CAAs，GCAAs)；③心臟炎包括二尖瓣反流、心包積液。納入標準：①明確診斷為川崎病；②臨床診斷資料完整；③年齡≤10歲；④入院前未接受針對川崎病及心臟疾病的治療；⑤簽署知情同意書。排除標準：①具備臨床感染癥狀和體征；②并發惡性腫瘤及自身免疫疾病；③既往有川崎病史。入組患兒中，男178例，女139例；年齡1～10(3.82±1.35)歲。患兒家屬對本研究完全知情，并簽署知情同意書，本研究通過醫學委員會審核。

1.2 方法 收集患兒基本資料(姓名、性別、年齡)、住院期間心臟體征(心音低鈍、心前區雜音、心律不齊及心臟擴大等)、心臟酶譜[肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)]、常規心電圖、超聲心電圖資料。常規心電圖及超聲心電圖主要檢測心臟炎表現，包括二尖瓣反流、心包積液。按是否發生冠狀動脈病變，將患兒劃分為冠狀動脈病變組和無冠狀動脈病變組，對比兩組心臟炎發生率；進一步將冠狀動脈病變患兒劃分為伴急性期心臟炎和不伴急性期心臟炎患兒，對比兩組心臟體征、實驗室檢測指標。

2 結 果

2.1 冠狀動脈病變組與非冠狀動脈病變組一般資料及急性期心臟炎風險對比 317例患兒中68例出現冠狀動脈病變，249例無冠狀動脈病變，兩組患兒性別、年齡對比差異無統計學意義(P>0.05)；冠狀動脈病變患兒急性期心臟炎發生率明顯高于非冠狀動脈病變患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。冠狀動脈病變組12例急性期心臟炎包括二尖瓣反流9例、心包積液3例；無冠狀動脈病變組19例急性期心臟炎包括二尖瓣反流15例、心包積液4例。

表1 冠狀動脈病變組與無冠狀動脈病變組一般資料及急性期心臟炎發生率比較

2.2 冠狀動脈病變伴急性期心臟炎與不伴急性期心臟炎病人心臟體征比較 兩組心臟體征發生率對比，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 冠狀動脈病變伴急性期心臟炎與不伴急性期心臟炎病人心臟體征比較 單位：例(%)

2.3 冠狀動脈病變伴急性期心臟炎與不伴急性期心臟炎病人實驗室檢測指標比較 冠狀動脈病變伴急性期心臟炎患兒CK、CK-MB、LDH、AST、α-HBDH、cTnI水平均明顯高于不伴急性期心臟炎患兒，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 冠狀動脈病變伴急性期心臟炎與不伴急性期心臟炎病人實驗室檢測指標比較[M(Q25，Q75)]

3 討 論

川崎病血管炎癥易累及冠狀動脈，導致冠狀動脈擴張、冠狀動脈瘤及冠狀動脈血栓等并發癥，此類冠狀動脈損傷發生率為20%～25%[7-8]。目前，國內外關于川崎病心臟受累的研究大多關注于冠狀動脈病變，但心臟炎癥，特別是急性期心臟炎癥的發生率也較高，心臟、心內膜及心包均可受累，重者可導致心力衰竭，本研究共納入317例患兒，其中31例發生心臟炎，占9.78%。杜莉等[9]報道顯示，川崎病患兒心臟結構改變者占2.4%～11.3%，心包積液者占4.6%～11.3%；烏克蘭一項報道提示川崎病患兒心包炎發生率為20%，二尖瓣反流發生率為10%，主動脈瓣反流發生率為6.67%[10]。上述研究結果均提示川崎病患兒有較高的心臟受累風險，早期確診并開展針對性干預，有助于減少并發癥、后遺癥，從而改善患兒預后。

本研究顯示，伴冠狀動脈病變患兒具有更高的心臟炎風險，可能是因為冠狀動脈病變處炎癥細胞浸潤至心臟間質，可增加心臟炎風險。此類浸潤導致間質纖維化，會增加心臟炎后遺癥或心臟缺血后遺癥風險，需要積極控制。但本研究顯示，冠狀動脈病變伴或不伴心臟炎患兒心臟體征相似，這可能會影響心臟炎早診早治效果。本研究顯示冠狀動脈病變伴心臟炎患兒心音低鈍、心前區雜音、心律不齊、心臟擴大等發生率僅略高于不伴心臟炎患兒，可能是因為心臟炎主要是炎癥性病變，炎性因子可引起冠狀動脈痙攣，導致心臟缺血且炎性因子還可導致全心功能改變，形成心前區雜音等癥狀[11]。但上述差異并不明顯，主要因為冠狀動脈病變影響心臟血供，也會導致此類癥狀。心臟炎釋放炎性因子，可導致炎癥性疼痛[12]，因此，胸痛發生率可能更高或程度更重，從臨床癥狀上可能有助于區分伴或不伴急性期心臟炎者，但本研究納入對象均為小兒，可能難以有效做出上述主訴，提示僅依靠臨床癥狀及體征難以有效鑒別是否發生急性期心臟炎。

心肌酶譜及cTnI是及時發現急性期心臟炎的重要指標，本研究發現冠狀動脈伴心臟炎患兒上述指標均明顯高于無心臟炎患兒，主要是因為上述指標對心臟損傷均較敏感，在出現心臟損傷后均迅速上升[13-14]。通過影像學診斷也能夠迅速發現心臟炎癥，心臟炎患兒主要表現為二尖瓣反流、心包積液等，而不伴心臟炎患兒幾乎無上述表現。這與成人冠狀動脈病變者有明顯的不同：成人冠狀動脈病變病人影像學表現與心臟炎病人相似性較高。這可能是因為小兒川崎病所致的冠狀動脈損傷尚未嚴重影響心臟的正常生長發育，及時糾正后不會導致心臟炎相關表現。

綜上所述，川崎病患兒急性期心臟炎風險較高，伴冠狀動脈病變患兒急性期心臟炎風險高于不伴冠狀動脈病變患兒；冠狀動脈病變伴急性期心臟炎患兒心肌酶譜指標及cTnI水平明顯升高。但本研究川崎病伴冠狀動脈病變患兒樣本量較少，結論可能存在偏倚，需要后續研究補充。