腦出血恢復期病人血壓變異性與中醫證型的相關性分析

趙文灝，張尚尚，毛麗軍

腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血,也稱自發性腦出血，在腦卒中的發病率僅次于缺血性卒中，居第二位[1]，屬中醫學“中風”范疇。近年來我國腦血管疾病發病率越來越高，其具有死亡率高、致殘率高、并發癥多的特點，給社會和家庭帶來了沉重的負擔。其中出血性卒中占所有卒中的18.8%～47.6%[2-4]。在經過急性期治療后有較長時間的恢復期，而恢復期病人多數回歸家庭或者社區基層醫院進行后續治療和康復。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是指一定時間內血壓波動的程度，臨床上常通過24 h動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)來評估。研究表明，BPV是卒中事件的獨立危險因素，也是心血管事件發生的強預測因子，特別提示收縮壓血壓變異性越大，卒中風險越高[5]。所以減少血壓的波動和降低BPV可影響病人心腦血管事件的發生[6]。本研究對54例腦出血恢復期病人進行回顧性分析，分析BPV與中醫證型的關系。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月—2019年12月于北京市海淀區馬連洼社區衛生服務站就診的腦出血恢復期病人54例。其中，男30例(55.6%)，女24例(44.4%)；年齡<65歲20例(37.0%)；年齡≥65歲34例(63.0%)。

1.2 診斷標準 西醫診斷符合2019年中華醫學會神經病學分會制定的《中國腦出血診治指南(2019)》相關標準[1]：①急性起病；②局灶神經功能缺損癥狀(少數為全面神經功能缺損)，常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙；③頭顱CT或磁共振(MRI)顯示出血灶；④排除非血管性腦部病因。中醫診斷符合1994年國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[7]。

1.3 納入與排除標準 納入標準：①符合上述診斷標準的非手術病人；②發病4周至6個月。排除標準：①診斷為繼發性腦出血、蛛網膜下腔出血、腦外傷、腫瘤、動脈瘤、動靜脈畸形出血等需外科手術的病人；②有嚴重合并癥(呼吸衰竭、嚴重肝病、腎病等)；③資料不全者。

1.4 方法 采用單中心回顧性研究的方法，采集病人臨床資料，包括年齡、性別、一般體征、既往史、中醫證候要素。采用日本愛安德株式會社生產的動態血壓監護儀(型號TM-2430)測量24 h動態血壓，07:00～22:00每30 min測量1次，22:00～07:00每60 min測量1次，24 h有效讀數80%以上。記錄24 h收縮壓(SYS)變異率和24 h舒張壓(DIA)變異率。辨證分型標準：根據臨床癥狀及中醫辨證將腦出血恢復期分為肝腎虧虛、痰瘀互結、氣虛血瘀3種證型，比較3種證型的SYS變異率和DIA變異率。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料服從正態分布時采用方差分析，不服從正態分布時則采用非參數檢驗。血壓變異率與中醫證型的關系采用Spearman相關性分析進行分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 中醫證型分布 54例病人中，肝腎虧虛證病人最多；其次為痰瘀互結證；氣虛血瘀證最少。詳見表1。

表1 中醫證型分布

2.2 年齡與中醫證型的關系 肝腎虧虛證病人年齡最大，高于氣虛血瘀組和痰瘀互結組。詳見表2。

表2 年齡與中醫證型的關系(±s) 單位：歲

2.3 中醫證型與病程的關系 肝腎虧虛證病人的病程最長。詳見表3。

表3 病程與中醫證型的關系 單位：周

2.4 血壓變異率與中醫證型的關系 氣虛血瘀證與痰瘀互結證SYS變異率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；氣虛血瘀組與肝腎虧虛組SYS變異率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；痰瘀互結證與肝腎虧虛組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。肝腎虧虛證SYS變異率最高。詳見表4。痰瘀互結證與肝腎虧虛證DIA變異率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，氣虛血瘀證與痰瘀互結證、氣虛血瘀證與肝腎虧虛證DIA變異率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。得出氣虛血瘀證的DIA變異率最低。詳見表5。

表4 SYS變異率和中醫證型的關系

表5 DIA變異率和中醫證型的關系 (±s)

3 討 論

腦出血屬中醫學“中風病”范疇，隨著研究逐漸深入及中醫病名的日益規范，稱為“出血性中風病”。出血性中風病證屬本虛標實，肝腎虧虛是主要病理基礎，風、火、痰、瘀、氣為其病理因素，兩者可互為因果，相互影響。急性期邪氣亢盛，痰火瘀毒損傷正氣，留痰濁、瘀血阻滯臟腑經絡，臟腑功能虛損，氣血生化不足，更見痰瘀，此時虛更虛，實更實，正虛邪留，疾病遷延，日久不愈[8]。急性期過后到恢復期正氣未復，瘀血于絡，可見氣虛血瘀之象；急性期后臟腑功能受損，脾氣未復，故痰濕內生，與遺留之瘀糾纏，可見痰瘀互結之證；病人年高，平素肝腎虧虛，急性期后進一步損傷肝腎，所致臟腑功能低下，化生氣血精液的功能受損，導致氣血陰精不足，腦髓不充而見肝腎虧虛之證。恢復期時邪氣未盡且正氣未復，正邪相搏，本虛的情況日漸凸顯，故而根據恢復期病情發展以及正邪相搏特點分為氣虛血瘀證、痰瘀互結證、肝腎虧虛證3種證型。

本研究中，以肝腎虧虛證病人血壓變異率最大，分析其原因，考慮是由于該型病人年齡高于其余兩種證型，動脈壁硬化較重，血管順應性降低所致。有研究指出，老年病人高血壓以收縮壓增高為主，周期以及節律性下降，故見SYS血壓變異率高[9]。隨著腦出血病程的進展，病人正虛之本逐漸凸顯，多發展為肝腎虧虛證。年老久病導致肝腎虧虛，加之病后傷正，臟腑功能衰退，陰陽調節能力降低，肝腎精血虧虛，不能平抑肝陽，而日夜交替是為陰陽消長，夜間陰出陽入，故血壓較低，白天陽出陰入，陽氣漸亢與人體虛陽相遇，兩陽相合而致陰陽逆亂，陽氣無可制約導致血壓變動劇烈，故而SYS血壓變異率高。腦出血恢復期痰瘀互結證和肝腎虧虛證病人的DIA變異率均大于氣虛血瘀證病人，考慮痰瘀互結證病人病程相對較短，邪氣未盡，與正氣相搏，鼓動血液妄行；而肝腎陰虛證病人病程日長，正虛日現，虛陽外浮于脈，所致DIA變異率升高。氣虛血瘀證病人由于氣虛則精血生成少，血脈不得充盈；瘀血于脈，血行無力，故其DIA變異率低。

有研究顯示，血壓的劇烈波動是腦出血復發重要因素[10]。并且SYS血壓變異率高會導致血管硬化以及靶器官損害嚴重，發生心腦血管不良事件的危險性大[11]。SYS變異性越大，預后越差，通過平穩與持續地控制好血壓可增強積極降壓治療措施的臨床獲益[12]。本研究提示，在臨床中腦出血恢復期病人出現肝腎虧虛證時，應注意其血壓變異率的情況，特別是診室測量血壓正常的病人，有研究表明，血壓變異性在靶器官損害中的重要性不亞于血壓水平[13]。積極而有效地控制血壓變異率是降低心腦血管疾病發生率，尤其是降低腦出血復發的關鍵方法之一。在臨床中應針對肝腎虧虛進行治療，積極控制血壓變異率，從而改善預后情況，降低不良事件的發生率。

綜上所述，腦出血恢復期病人血壓變異率在病程進展過程中與中醫證型具有明顯關聯性，其中肝腎虧虛證病人SYS變異率波動最大，肝腎虧虛證和痰瘀互結證病人DIA變異率高。研究中醫證型與血壓變異性的關系，更多地關注血壓變異率高的證型，及時加以干預，調整血壓變異率，以減少靶器官的損害，防止腦出血復發，減少心腦血管不良事件的發生。本研究存在一定不足之處，如樣本量有限，單中心回顧性研究等，今后可以進行進一步的研究。