補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解治療脊神經后支源性下腰痛的療效研究*

海南省中醫院骨傷科

張志偉 陳慧華 李 利 吳多藝 黃茲諭 葉寶飛 甘發榮 張 巖 胡萬鈞 (海口 570203)

提要 目的：研究聯合療法(補腎壯筋湯、腰椎小關節松解)用于脊神經后支源性下腰痛臨床治療的效果。方法：2017年1月至2019年1月期間，采用隨機分組的方法對168例下腰痛患者分為中藥組(給予補腎壯筋湯)、松解組(采用腰椎小關節松解治療)及聯合組(給予補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解治療)，每組56例。比較3組患者治療前后疼痛視覺模擬評分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(JOY)評分、治療前后睡眠質量及臨床療效。 結果：3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較，3組患者治療后VAS評分、JOY評分差異有顯著性(P<0.05)，聯合組治療后的VAS評分及JOY評分顯著低于中藥組和松解組，3組患者隨著時間遷移，兩項評分均顯著下降；聯合組患者睡眠改善顯著優于中藥組和松解組；聯合組患者臨床療效顯著優于中藥組和松解組。結論：單獨使用補腎壯筋湯、腰椎小關節松解手術的治療方式，對脊神經后支源性下腰痛有一定的療效，但聯合2種方法治療的效果相對更佳。

隨著人口老齡化的加快和工作壓力的加大，下腰痛越來越成為一種常見病，其典型癥狀為腰骶部、臀部和骶髂部的疼痛，嚴重影響患者的正常生活。[1]在對其發病機理的不斷研究中發現[2]，下腰痛的主要傳入中樞通路是脊神經后支，而引起脊神經后支源性下腰痛的常見發病原因為腰椎小關節的退行性變化，因此又稱其為小關節源性下腰痛。現常采用神經阻滯、射頻、電針、冷凍等方法治療脊神經后支源性下腰痛，[3]但只是單純起到局部消炎的作用，療效不明顯，容易復發等情況。為取得更好的療效，改變小關節退行變化的病因，本研究采用補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解治療脊神經后支源性下腰痛，其療效甚佳，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年1月至2019年1月間，對168例下腰痛患者進行研究。所有患者均簽署治療和研究同意書(醫務部簽署醫學倫理證明)。

1.2 一般資料 將168例患者采用隨機數字表法隨機均分為中藥組、松解組及聯合組，每組56例患者。3組患者性別、椎旁壓痛、壓痛點主要位置、發病部位、年齡、病程指標等差異均無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表13組患者基本情況 [n =56, 例(%)]

1.3 診斷標準 慢性腰痛，病程超過50 d，可伴臀部(或和大腿部)的疼痛，但痛感不超過膝關節以下部位，不完全按照神經根分布區域擴散；無下肢皮膚感覺、神經反射以及肌力異常情況[4]；脊柱X線、CT、MRI檢查無明顯椎間盤突出、椎管狹窄等表現；主訴痛區上方脊椎節段(2個或3個)的橫突根部有明顯的壓痛點，深壓痛感向主訴痛區呈放射性分散。[5]

1.4 納入標準 病程>60 d；因病初診，無相關治療史或手術史；[6]無神經根或馬尾神經受損癥狀；影像學檢查發現明顯的腰椎退行性變化，同時伴發有腰椎退行性滑脫、腰椎小關節炎的典型表現；[7]病情可控，未喪失活動能力。

1.5 排除標準 排除系統性疾病(內分泌系統、心血管系統、消化系統系統等)而引發的腰痛；排除骨折、腰椎間盤突出、腫瘤、有神經根癥狀(或節段性腰椎不穩)的患者；排除糖尿病或自身免疫性疾病患者；排除有腰椎結核的患者[8]；排除妊娠期和哺乳期婦女、藥物過敏。

1.6 治療方法 中藥組、松解組與聯合組分別采取不同治療方案，具體如下。

1.6.1 中藥組：采用補腎壯筋湯治療。取熟地黃、當歸、杜仲、山茱萸、白芍、五加皮、牛膝各12 g，茯苓、青皮各9 g，諸藥混合熬制。[9]臨床加減：疼痛嚴重且夜間痛感增加者，加用全蝎10 g；若患者存在肝腎虧虛，則加桑寄生18 g，川續斷12 g，狗脊9 g；若患者腰部活動存在嚴重不順暢情況，則可以加郁金16 g，透骨草、伸筋草各12 g；若患者寒勝，則外加附子12 g。[10-11]根據患者病情，增減藥量，調整治療方法。水煎服的頻率保持為日1劑，分2次溫服，連續服藥14 d。治療期間部分患者會出現輕度腹瀉，若腹瀉嚴重，則需降低藥物劑量或停止用藥。如伴有其他不適，立即詢問醫生更改藥方。

1.6.2 松解組：采用腰椎小關節松解治療。患者保持俯臥位，醫師先通過觸摸定位骶角準確位置(即骶管裂孔兩側隆起的骨性結節部位)，標記穿刺點，穿刺點即兩骶角之間凹陷處。[12]結合C臂機定位疼痛部位周邊小關節點(2～4個腰椎)。常規鋪巾后，采用腰椎穿刺針逐個對腰椎小關節進行松解，當穿刺針到達小關節突后可以明顯感覺到阻礙，則進行橫切縱剝操作。[13]松解完畢之后，可用5 mL規格的注射器進行骶管部位的快速穿刺，當穿刺針通過骶尾韌帶之后，可以感覺到明顯的落空感，再將注射器尾部改朝遠端傾斜，與局部皮膚呈30°左右時，則繼續進針適當深度(1 cm左右)，此時適當回抽，無任何液體且有負壓感，則表明穿刺治療成功，此時將利多卡因注射液5 mL+維生素B121 mL+生理鹽水5 mL混合液注入患者骶孔內。[14]在患者首次就診時行第1次上述治療方法，1周后復診再行1次治療。

1.6.3 聯合組：聯合上述中藥組和松解組治療方法治療2周。

1.7 觀察內容

1.7.1 基本情況：患者入院時采集基本情況和基本病情數據(姓名、性別、椎旁壓痛、壓痛點主要位置、發病部位、年齡、病程指標)。

1.7.2 觀察項目：治療前和治療后(14 d)分2次評估患者疼痛程度、腰椎功能、睡眠質量、臨床療效。具體如下：(1)采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價患者腰部疼痛狀況。(2)根據患者疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動9個維度，用Oswestry功能障礙指數(JOY)進行量化評分[16]，評估疾病對患者生活的具體影響，得分越高表示障礙相對越嚴重。(3)采用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)對患者睡眠質量進行評分[17]，制作一張包含10個問題的問卷，累加得分越高表示睡眠障礙越嚴重。

1.7.3 療效評定標準：治療結束后用《中華醫學會骨科分會脊柱外科組手術療效標準》對患者治療效果進行評定。[15]優(疼痛感明顯消失，患者腰椎活動得到明顯恢復)、良(患者疼痛感基本消失，腰椎活動部分恢復正常)、可(疼痛感部分緩解，腰椎活動可部分恢復，但不能堅持原有工作，活動受限亦比較明顯)、差(治療措施完全無效，患者癥狀不減反或加重)。

1.8 統計分析 采用統計軟件SPSS22.0建立數據庫并分析，3組計數資料(基本情況構成)的比較使用卡方檢驗，計數資料兩兩之間的比較用卡方切割。計量資料(VAS、JOY、PSQI評分)用(均值±標準差)描述，3組比較用F檢驗，而后SNK-t檢驗進行兩兩比較，組內比較(治療前和治療后)用配對設計t檢驗。P<0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較 3組組內治療前后VAS、JOY評分比較，差異有顯著性(P<0.05)，3組患者隨著時間遷移，VAS評分和JOY評分顯著下降；治療后聯合組VAS評分和JOY評分顯著低于中藥組和松解組(P<0.05)，而中藥組VAS、JOY評分與松解組比較差異不大(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較 (分，n=56)

2.2 3組患者治療前后PSQI睡眠效果的比較 治療后3組患者睡眠質量均較治療前有一定改善(P<0.05)。治療后聯合組患者睡眠質量改善顯著優于中藥組和松解組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表3。

表3 3組患者治療前后PSQI睡眠效果的比較 (分，n=56)

2.3 3組患者臨床療效的比較 3組患者治療后，聯合組臨床療效顯著優于中藥組和松解組，中藥組與松解組比較差異無顯著性(P>0.05)。計數資料的比較使用卡方檢驗，不符合要求的計數資料使用Fisher確切概率法 。詳見表4。

表4 3組患者臨床療效的比較 [n=56，例(%)]

3 討論

脊神經后支源性下腰痛又稱小關節源性下腰痛，主要是由腰椎小關節退行性改變引起。腰椎小關節疾病是臨床骨關節科常見疾病，小關節亦是典型的滑膜關節，主要由相鄰節段椎骨的上、下關節突及包繞在外的關節囊共同組成。臨床多表現為彌漫性牽涉痛、定位不準確的腰痛。[16]脊神經后支源性下腰痛占整個腰痛患者的15%～40%。有研究表明[12]：小關節引起下腰痛的原因是由于小關節滑膜面和關節囊內有豐富的感覺和疼痛信息傳輸神經末梢，這些神經末梢主要來源于脊神經后支的內側支，因此受到刺激時能產生嚴重不適感。有臨床觀察發現，[17]使用藥物保守治療效果不明顯，疼痛的緩解只是暫時性的，長期疼痛帶來的不良感受不僅給患者精神上帶來很大的痛苦，而且對其肌體的正常運動或正常生活造成了極大困擾。本研究采用補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解治療脊神經后支源性下腰痛，效果明顯。

大量現代藥理研究發現[18]均顯示，中藥中諸多藥材均有不同程度的擴張血管、緩解炎癥、解除痙攣、降低免疫反應等作用。本研究使用的補腎壯筋湯包含的有效組分較多，部分組分能使髓核出現明顯的脫水，因而具有較好的生理功能療效，主要體現在解除神經根受壓、消除神經根水腫、促進神經恢復等方面，該藥效與西醫脫水類神經藥物機理相似。[8]具體分析補腎壯筋湯藥效記載，首載于清朝錢秀昌所著的《傷科補要》，在骨傷內治法上秉承溫補派代表薛己的用藥原則[19]，主張以治肝腎經為主，用于補益肝腎、強筋健骨。補腎壯筋湯的君藥為熟地黃，補益肝腎、填精益髓的作用尤為明顯。同時，可以配合使用佐藥為補血活血的當歸、強筋健骨的杜仲、柔肝止痛的白芍、化痰祛濕的茯苓、行氣疏肝的青皮；使藥為補肝強筋、活血通經的牛膝。[4-6]此方有抗炎、促進骨形態發生蛋白2的表達、調節NO、SOD、MDA、BGP、CT、PTH、HOP含量的作用。[20]小關節松解是在完全無菌的手術室內進行，松解過程對其相鄰的脊神經后支有損毀作用，改善局部血液循環，有利于炎癥的吸收和消散。

本研究發現，3組患者治療前后VAS評分和JOY評分的比較，3組患者治療后VAS評分、JOY評分差異顯著(P<0.05)，聯合組VAS評分及JOY評分顯著低于中藥組和松解組。不同時點比較，3組患者隨著時間遷移，2項評分顯著下降。3組患者治療前后睡眠質量的比較，聯合組患者睡眠質量改善顯著優于中藥組和松解組。3組患者臨床療效的比較，聯合組患者臨床療效顯著優于中藥組和松解組。說明，在用補腎壯筋湯治療該病的基礎上，加用小關節松解治療對患者的臨床療效確切，應用價值較高。

研究還發現，3組患者治療前后睡眠質量和臨床療效的比較，3組患者治療后睡眠質量、臨床療效差異顯著，聯合組患者睡眠質量顯著優于中藥組和松解組，聯合組患者臨床療效顯著優于中藥組和松解組。結果說明，在用補腎壯筋湯治療該病的基礎上，加用腰椎小關節松解治療對患者的睡眠質量亦有顯著的改善作用，治療前患者的疼痛影響其睡眠，治療后大大減輕患者的疼痛，同時有助于睡眠質量的提高。本研究采用補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解治療脊神經后支源性下腰痛，補腎壯筋湯可補益肝腎，強筋壯骨，亦可祛風濕，治療時標本兼顧，療效顯著。[21]小關節松解術能夠松解椎間孔部分棘韌帶及肌肉組織，減輕相鄰神經根及脊神經后支受壓。二者的聯合治療緩解脊神經質源性下腰痛患者的疼痛癥狀，改善腰椎功能，促進脊柱內生物力學平衡的恢復。

綜上所述，對于脊神經后支源性下腰痛患者，采用補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解是一種有效的治療方法，本研究初步闡述了補腎壯筋湯聯合腰椎小關節松解治療脊神經后支源性下腰痛的療效優勢，但尚不能得知該聯合療法的優勢是疊加效應還是協同效應，仍需后續研究加以驗證。