疏肝活血通絡開竅藥針結合對前部缺血性視神經病變治療效果的影響*

唐山市中醫醫院

楊玉青 安致穩 楊秀榮 王巧玲 陰雅男(唐山 063000)

提要 目的：研究分析疏肝活血通絡開竅法配合針刺治療前部缺血性視神經病變(ION)的臨床療效。方法：符合前部ION的診斷標準的患者72例(72眼)，按隨機法分為對照組和治療組，2組在原發基礎疾病對癥治療基礎上，對照組應用地塞米松注射液、阿托品注射液球后注射，派立明滴眼液點眼，復方樟柳堿注射液2 mL顳側淺動脈旁皮下注射，口服煙酸、甲鈷胺片等西醫綜合治療；治療組在對照組基礎上采用疏肝解郁通絡開竅中藥內服配合針刺治療。中藥基本方:柴胡、白芍各10 g，當歸9 g，茯苓、白術各10 g，薄荷6 g，佛手、郁金、桃仁、紅花、川芎各10 g，地龍12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g；針刺患側精明、攢竹、球后、魚腰、太陽、陽白、百會、四神聰、神庭、合谷(雙)、太沖(雙)、三陰交(雙)、光明(雙)、足三里(雙)、陽陵泉(雙)。結果：治療組總有效率90.48%，明顯高于對照組的73.33%，差異具有顯著性(P<0.05)；2組治療后視力均較治療前提升(P<0.05)，且治療組視力優于對照組(P<0.05)；治療后，2組60°視野缺損范圍縮小程度均較治療前提高(P<0.05)，且治療組視野缺損范圍縮小明顯優于對照組(P<0.05)；2組治療后視盤平均纖維層厚度(RNFLT)均較治療前變薄(P<0.05)，而治療組RNFLT變薄程度優于對照組(P<0.05)。結論：疏肝活血通絡開竅藥針結合能明顯提高前部ION患者視力，促進視盤水腫、出血的吸收，改善并擴大視野，降低RNFLT，有效治療前部ION。

缺血性視神經病變(ION)是指視神經前端小血管的循環障礙，導致局部缺血、缺氧，從而出現視力下降、視盤水腫和視野缺損的眼病。本病多發生于中年，起病較急，發展迅速，可在數周或數月甚至數年內雙眼先后發病，表現為一眼ION發作，視神經乳頭水腫，而另一眼則表現為神經視神經萎縮，視乳頭蒼白。隨著社會人群的老齡化,近年來本病患病率有增高趨勢。本病臨床常分為動脈炎性與非動脈炎性，但動脈炎性ION在我國極為少見，故筆者在此對動脈炎性ION不做研究贅述。我科應用舒肝活血通絡開竅方藥內服聯合針刺治療前部ION，療效較好，現予報道。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 病例均來自河北省唐山市中醫醫院眼科及針灸科2019年1月至2020年3月期間門診治療的ION患者。納入符合前部ION診斷標準的患者共72例(72眼)。按隨機法分為對照組和治療組，對照組30眼、治療組42眼。對照組男16例，女14例；年齡平均(63.45±6.58)歲；發病時間最短1 d，最長28 d，平均發病(9.54+4.27)d。治療組男22例，女20例；年齡平均(63.26±6.68)歲；發病時間最短1 d，最長29 d，平均發病(9.66±4.37)d。2組一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準:根據劉家琦主編的《實用眼科學》[1]及彭清華主編的《眼底病特色專科實用手冊》[2]擬定前部ION診斷標準：⑴急性發病，為無痛性非進行性視力減退。部分患者發病前可有一過性視物模糊或黑朦。⑵病患多表現為瞳孔對光反射存在，也可有瞳孔存在相對性瞳孔傳入障礙(RAPD)。⑶眼底檢查表現為視盤局限性灰白水腫，邊界不清，視盤周圍可有線形出血。⑷視野檢查出現與生理盲點相連的象限性視野缺損，但不以正中線或水平線為界。⑸熒光素眼底血管造影顯示為與視野缺損相應部位的視盤深層毛細血管不顯影，視盤及附近毛細血管有熒光素滲漏。

1.2.2 中醫診斷標準：符合彭清華主編的《中醫眼科學》[3]中“目系暴盲”中的肝郁氣滯證，癥見：視力驟降，眼部檢查同西醫診斷標準，伴有平素情志抑郁，喜嘆息，胸脅部疼痛，頭暈耳鳴，或見口苦口干，舌紅、苔薄，脈弦細。

1.3 納入標準 符合上述西醫診斷標準及中醫辨證標準；眼部屈光介質基本清晰，基本不妨礙眼底觀察及檢查者；嚴格按照醫囑執行，未自行中間停止治療者。本方案已經簽署患者知情同意書，并已經通過院內醫學倫理學審查。

1.4 排除標準 屈光間質嚴重混濁，或伴隨青光眼、葡萄膜炎和其他比較嚴重的眼底疾病者；不按規定配合檢查及治療，或者有認知障礙，不能配合檢查及治療的患者；合并嚴重心、肺、肝、腎等疾病，不能堅持臨床治療者，或研究者認為不適合納入患者。

2 治療方法

2組均對患者原發基礎疾病進行對癥治療。

2.1 對照組 視盤水腫嚴重者給予地塞米松注射液5 mg+阿托品注射液1 mL，球后注射，每日或隔日1次，連續注射3到5次；派立明滴眼液(布林佐胺滴眼液)點患眼，1次1滴，每日3次；復方樟柳堿注射液2 mL，顳側淺動脈旁皮下注射，每日1次；煙酸1片，口服，1日3次；甲鈷胺片0.5 mg口服，1日3次。

2.2 治療組 治療組在對照組基礎上給予疏肝活血通絡開竅法之中藥及針刺治療。⑴中藥基本方:柴胡、白芍各10 g，當歸9 g，茯苓、白術各10 g，薄荷6 g，佛手、郁金、桃仁、紅花、川芎各10 g，地龍 12 g，石菖蒲10 g，甘草6 g。臨床根據病情變化適當加減，每日1劑，水煎分2次口服。⑵針刺治療：取患側精明、攢竹、球后、魚腰、太陽、陽白、百會、四神聰、神庭、合谷(雙)、太沖(雙)、三陰交(雙)、光明(雙)、足三里(雙)，陽陵泉(雙)。手法：眼周穴位不提插，不捻轉，以防出現球后出血及毫針碰觸眼球等不良事件。其余穴位，行平補平瀉之法。每次留針30 min,1日1次。 14 d為1個療程。休息2 d，進行下1個療程。2組共觀察2個療程。

3 觀察指標

3.1 觀察指標 對比2組臨床療效，觀察患者治療前后的視力，視盤水腫，視盤及其周邊網膜出血，60°視野(檢查儀器：重慶康華APS-600B)，視盤平均纖維層厚度(RNFLT)(使用儀器：德國海德堡OCT SPECTTALIS)。

4 結果

4.1 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[4]制訂。治愈：治療后視力恢復到發病前的水平或恢復到0.8以上；視野缺損范圍明顯縮小(﹥70%)，中心黯點消失；視盤的水腫完全消退，色淡紅，盤周出血完全吸收。顯效：視力至少提高4行及以上，視野缺損范圍需縮小到40%～70%；眼底視盤的水腫可見大部分消退，顏色略淡，盤周出血見大部分被吸收。有效：視力提高到1至3行，視野缺損范圍縮小至15%～40%，可留有中心黯點或者向心性視野的縮小；視盤的水腫、出血一部分的吸收。無效：視力無提高，視野以及眼底無改善，或視野缺損范圍縮小小于15%。

4.2 臨床療效比較

4.2.1 2組臨床療效情況：治療組臨床總體療效90.48%明顯優于對照組的73.33%，經χ2檢驗，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組患者臨床療效情況比較 (眼)

4.2.2 2組治療前后視力情況：治療后，2組視力均有所上升，差異有顯著性(P<0.05)，且治療組視力上升優于對照組(P<0.05)，差異有顯著性。詳見表2。

表2 2組患者治療前后視力情況比較

4.2.3 2組治療前后視野缺損范圍比較：治療后，2組視野缺損范圍均有所降低，差異均有顯著性(P<0.05)，而治療組視野缺損范圍明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者治療前后視野缺損范圍比較

4.2.4 2組治療前后RNFLT情況：治療前2組患者的RNFLT比較，P>0.05，無差異。治療后2組患者的RNFLT均較治療前變薄，且治療組變薄程度優于對照組，差異均有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表42組治療前后RNFLT比較 (μm)

5 討論

ION其病因復雜，高血壓、糖尿病、高脂血癥等可引起血管壁病變、血液黏稠度增高，導致局部血流不暢；血壓過低，導致視盤局部供血不足，眼壓過高，視盤小血管與眼壓失去平衡等密切相關。[5]眼局部因素可能與小視盤、小視杯、眼灌注壓降低等因素密切相關。

ION屬于中醫“目系暴盲”或“視瞻昏渺”范圍。本病發病部位為目系，肝脈是十二經中本經直接與目相連的唯一的一條經脈，這決定了它是目與肝臟發生關系的物質和結構的基礎。肝臟開竅于目。《素問·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝。”目為肝臟與外界相通的竅道。肝藏之精、氣、血、津液上輸至眼，從而維持其視覺功能正常。《劉河間傷寒六書》中有“目得血則能視,其正是足厥陰肝經所生也”,而《審視瑤函》也指出:“真血也,即肝中升運滋目經絡之血也。”肝主疏泄，調暢氣機，肝之疏泄功能正常，才可使氣血津液暢達，上養于目。《靈樞·脈度篇》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣。”強調只有肝氣沖和調達,氣血和暢,精氣血津液才可源源不斷上輸至目,眼才能夠辨色視物。情志抑郁，肝氣郁結，肝臟疏泄功能失調，則臟腑精、氣、血、津液不能上榮于目，而見視物模糊；肝郁氣滯，不通則痛，可見肝經循行部位胸脅脹痛；“木郁達之”，為使肝氣暫時得以舒展，故喜嘆息。肝郁則血行運行遲緩，重者則見血瘀，脈絡氣血驟然受阻，目竅閉塞，則突然出現視物模糊，視乳頭色淡，肝郁氣滯血瘀，血溢脈外而見視盤周圍少量線狀出血， “血不利則為水”可致視乳頭水腫。《證治準繩》曰：“(目)內有大絡六，中絡八，外有旁支細絡，莫知其數，皆懸貫于腦下，達臟腑，通氣血。” 與目相關的絡脈纖細且分支較多，氣血運行緩慢，邪易客于絡脈，一遇誘因，目中玄府絡脈就可發生閉塞，終致目竅脈絡不通。血瘀目竅絡脈，瘀血不去則新血不生而見缺血，最終產生視野特征性改變，即扇形視野缺損或象限性視野缺損，故治療上采用疏肝活血通絡開竅法治療本病。

治療上對照組應用地塞米松注射液可減輕視神經缺血引起的神經水腫，從而緩解水腫對視神經纖維的壓迫；阿托品注射液可擴張眼局部血管，從而增加視神經的血液灌注；派立明滴眼液可降低眼壓，從而改善視神經供血，使眼球外血流更為容易的進入視神經及眼球內；煙酸可擴張血管，改善供血；復方樟柳堿注射液是擬膽堿類物質，可緩解平滑肌的痙攣，通過顳淺動脈旁部位調節植物神經，調整眼部血管活性物質的水平及相互比值在正常范圍，從而調整眼部血管運動功能，緩解眼部血管痙攣，增加眼部血流量，從而改善眼組織供血；[6]甲鈷胺片可營養神經。對照組治療ION有一定的療效，能在一定程度上能改善ION患者的視功能。治療組在對照組治療的基礎上，應用疏肝活血、通絡開竅法，中藥柴胡為條達肝氣，疏肝解郁之要藥，佛手可助柴胡疏肝行氣，二者共用可使肝氣舒展得以恢復其條達之性；白芍養血柔肝以養肝體，當歸養血和血，兩者共用，可養肝體而和肝用，并使柴胡、佛手疏肝而不燥傷陰血；白術、茯苓、甘草健脾助運化，“見肝之病，當先實脾”，柴胡、佛手與白術、茯苓、甘草相配，疏肝升陽而恢復脾之運化，使脾健而不為木乘，且脾健可以使氣血生化有源；薄荷少量可以助柴胡、佛手疏肝理氣，并可透達肝經郁熱；郁金辛開苦降，上可達頭之高巔，下可行于下焦，善于行氣解郁，而疏泄肝郁，又兼活血化瘀止痛之功，可宣暢目竅氣機，并可化目絡中的瘀血；桃仁活血祛瘀，紅花祛瘀通經，桃、紅同用，可以活血祛瘀通調經絡，川芎為“血分之氣藥”，可助桃仁、紅花活血化瘀；地龍可剔絡以化瘀，可以借蟲類的蠕動及啖血之性，善于攻沖長于走竄而起到通絡作用；[7]石菖蒲芳香疏達，善開目竅，可聰耳明目，目竅得開，氣血方能正常升降出入于目。諸藥合用，可使肝郁得解，氣機得暢，瘀血消除，絡通竅暢，目系得養。針刺選患側精明、攢竹、球后、魚腰、太陽、陽白，為眼周取穴，可條暢眼周氣血，促進氣血流通；百會為“三陽五會”，足厥陰交匯之處，可醒腦開竅，條暢神機；四神聰為經外奇穴，可清利頭目，鎮靜安神；神庭乃腦府前之庭堂，可醒腦清竅，退目翳，去目赤腫痛；合谷為手陽明大腸經之原穴，功為理氣止痛，清利頭目而開竅；太沖為足厥陰肝經原穴，功能疏肝理氣，平肝熄風，去目赤腫痛，健脾和胃，取“面口合谷收”之意，合谷配太沖為“開四關”，開竅之效更為顯著；光明為足少陽膽經穴位主治眩暈，目赤腫痛、視物昏朦等；三陰交為肝脾腎三經交會穴,既可補益肝腎又可疏肝解郁、健脾利濕、活血止血；足三里乃足陽明胃經之合穴，可和胃降逆、健脾化痰、補益正氣、疏通經絡；陽陵泉為足少陽膽經下合穴，為筋會，可疏肝降火、和胃降逆，主治目疾。 諸穴合用,共同達到疏肝活血、通絡開竅之功效。

本研究結果表明，對照組及治療組在治療后視力、視盤水腫、視盤及周圍出血的吸收、60°視野缺損范圍及視神經的平均纖維層厚度，與治療前對比均取得了一定的療效，但是治療組總有效率明顯高于對照組，而且治療后的視力、60°視野缺損范圍及視神經的平均纖維層厚度改善情況均明顯優于西醫對照組。研究證明應用疏肝活血通絡開竅方藥內服配合針刺能較快促進視神經水腫、出血的吸收，明顯提升患者視力，改善和擴大視野，可以更為有效的治療ION，并可減少患者應用激素等西藥帶來的副作用，改善全身癥狀，且針藥結合可優勢互補，相輔相成，相得益彰。