基于“四海理論”的腹部推拿治療慢性下腰痛伴發抑郁狀態的臨床隨機對照研究*

蘇志超 ，杜 鑫 ，閆華瓊 ，盧 燚 ，趙 娜 ，李華南

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.國家中醫藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193；3.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010；4.天津市天津醫院，天津 300211）

慢性下腰痛是一種腰部疼痛綜合征，涉及到腰骶部肌肉筋膜、韌帶、關節以及椎間盤等結構的病損，以腰部反復疼痛為主要表現，患者有不同程度的腰部功能障礙，并可有心理抑郁[1]。該病是臨床常見病，具有發病率高、易反復發作的特點。在美國，下腰痛也是僅次于上呼吸道感染而就診的第2位常見的臨床疾患[2]。60%～80%的成年人在日常生活中有過下腰痛的經歷，這些患者常伴有焦慮、抑郁等情緒障礙，嚴重危害患者健康，并造成嚴重的社會醫療負擔[3-4]。長期反復發作的慢性腰痛患者伴發精神類疾病幾率很高，研究表明，慢性疼痛患者中30%～60%均有抑郁、焦慮障礙，是普通人群的3倍左右[5]。慢性疼痛持續時間長，頑固且不易根治，容易滋生負性情緒，以抑郁癥狀多發[6]。

目前，對于慢性下腰痛伴發抑郁狀態的治療，尚無一種方案的治療效果和方便程度令人滿意。西醫治療主要以抗抑郁藥為主，配合非甾體抗炎藥及心理治療等，但只有40%～60%的患者疼痛和抑郁得到了緩解且毒副作用顯著[7]。因此尋求安全、療效確切持久的治療手段一直是醫學界的研究熱點。津沽腹部推拿通過對胸腹部穴位的刺激以及對氣海-膻中穴、水谷之海-中脘、血海-沖脈的刺激，進而影響五臟六腑以及全身氣血，調暢氣機，調補五臟元氣，上充腦髓，髓海充盈，起到調神定志解郁之效[8]。近年來，有研究表明該療法不僅用于治療便秘、失眠、緊張性頭痛等內科疾病，同時針對精神障礙類疾病亦取得了較好療效[9-10]。筆者自2017年1月—2018年6月對門診80例對慢性下腰痛伴發抑郁狀態的患者在常規治療基礎上應用腹部推拿治療，收到良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 招募2017年1月—2018年6月在天津中醫藥大學第一附屬醫院推拿科門診就診的慢性下腰痛伴發抑郁狀態患者。根據臨床試驗樣本量估算納入受試者80例，采用隨機數字表法將80例慢性下腰痛伴發抑郁狀態的患者按照1∶1比例隨機分為兩組，對照組和治療組各40例。對照組男 21例，女 19例，平均年齡（56.36±9.79）歲；平均病程（32.87±14.66）個月；治療組男18例，女性22例，平均年齡（55.66±9.94）歲，平均病程（29.85±14.61）年。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照相關文獻[11-13]慢性下腰痛診斷標準以及《ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點》[14]制定。1）下腰部疼痛癥狀反復發作大于3個月。2）不能久站/坐，腰部活動時疼痛加重/不變。3）局部有壓痛和/或痙攣。4）腰部第12肋至臀紋線有持續性疼痛，有/無下肢放射痛。5）影像學檢查可見椎體小關節紊亂，有/無椎間盤病變，無其他陽性癥。6）無開放性手術病史，無嚴重伴隨疾病。7）心境低落、興趣與愉快感喪失、易疲勞（至少符合其中的兩條）。8）集中注意和注意的能力降低，自我評價和自信降低，自罪觀念和無價值感，認為前途暗淡悲觀，自傷或自殺的觀念和行為，睡眠障礙，食欲下降（至少符合其中的兩條）。9）抑郁自評量表（SDS）得分＜40分無抑郁，40～47分輕度抑郁，48～55分中度抑郁，＞56分重度抑郁。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準。2）年齡≥18歲，男女不限。3）視覺模擬評分法（VAS）評分＞3分。4）符合抑郁癥輕中度診斷SDS（20項），總分40～55分者，1個月內未接受西藥抗抑郁治療。5）排除其他系統疾病。6）可正常交流。7）本研究通過天津中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有入組患者均通過患者本人或患者指定親屬簽署了知情同意書。

1.4 排除標準 1）臨床診斷不符合慢性下腰痛伴發抑郁狀態。2）有開放性手術病史。3）病程＜3個月。4）年齡＜18歲。5）VAS疼痛評分≤3。6）不能正常交流。7）有嚴重伴隨疾病。8）排除妊娠或哺乳期婦女。9）無法完成全部治療過程及依從性差的患者。

1.5 剔除標準 入組研究病例未完4個療程的治療者，進行統計處理時應以剔除。

1.6 脫落標準 1）治療過程中失訪者。2）治療過程中由于各種主客觀原因自動退出者，或不能堅持接受治療者。3）臨床研究過程中依從性差、資料不完整者。

2 方法

2.1 試驗設計方法 根據前期臨床預試驗結果及及既往文獻結果顯示，傳統推拿治療慢性下腰痛及抑郁癥的有效率在78%左右[15-16]，預計本試驗采用的腹部推拿療法治療慢性下腰痛伴發抑郁狀態的總有效率可達90%，取常用檢驗水準α＝0.05，β＝0.01，檢驗效能P＝0.9，在保證課題完成的前提下，考慮到足夠樣本量可進一步提高研究結論的可靠性，按照兩樣本率比較樣本含量的估算公式[17]。計算得樣本量為60例，考慮到治療過程中有部分脫落（控制在20%以下），故適當增加樣本數，取每組樣本量為40例，兩組共需80例患者。

2.2 治療方法 兩組病例常規治療參照2009年中華醫學會發布的《臨床診療指南骨科分冊》中腰椎疾病治療中的非手術治療方法，包括：傳統脊柱推拿治療、改變活動方式、應用支具和有效的理療方法等療法。在上述治療基礎上，治療組采用腹部推拿治療，對照組采用口服氟西汀治療，具體操作如下。

2.2.1 治療組 中醫“四海理論”指導的腹部推拿特色手法。1）捺膻中穴：患者仰臥位，施術者居于患者右側，拇指或中指指腹正中吸定于受術部位，沿手指縱軸回旋或左右按捺胸部膻中穴。以指腹中點為中心，指腹左右邊緣分別接觸膻中穴，形成“半圓”軌跡，切忌單側過度用力，以酸脹為度，時間約4 min。2）揉中脘穴：患者仰臥位，醫生位于患者左側，用拱手狀雙手的掌面重疊扣放在中脘穴上，使右手掌大魚際重疊在左手拇指的背側面，左手拇指懸空不接觸腹部，通過腕關節婉轉回環的繞動，使右手掌小魚際的尺側、小指的尺側、小指的指面、無名指的指面、中指的指面、食指的指面，順沿至左手食指的指面、中指的指面、無名指的指面、小指的指面、小指的尺側、小魚際的尺側，直至左手掌腕部、右手掌腕部依次接觸腹部，此為雙掌揉法1次揉動的完整動作。而后，再順沿至右手掌小魚際的尺側，周而復始地操作。并以中脘穴為圓心在腹部逆時針方向旋轉揉動。揉動頻率宜緩，每分鐘20～30次，治療時間約5 min。3）層按中脘或氣海：患者仰臥位，醫生位于患者左側，用左手食指掌指關節置于中脘或氣海穴上，其他4指并攏平置于腹部，再用右手掌小魚際部重疊在左手食指掌指關節的背面，并隨患者的呼氣徐徐著力向恥骨聯合、脊柱方向按壓，當按壓到可感覺到腹主動脈搏動時，應按而留之，并維持此時的壓力及其所達到的深度，待患者腹部、腰部、會陰部及雙下肢出現酸、麻、涼、脹的得氣感覺后，醫生的右手隨患者的吸氣徐徐上提。治療時間約5 min。4）運腹法：患者仰臥位，醫生位于患者左側，用拱手狀右手掌食、中、無名、小指的指面和掌根的大小魚際部，沿垂直軀體縱軸方向，對置地扣放在神闕穴的兩側，通過腕關節的伸屈活動，先使掌根的大小魚際部著力，將腹部向右側作弧形推動，繼以手指的指面著力，將腹部向左側作弧形回帶，如此反復，周而復始地操作8次。治療時間約2 min。

以上操作，每次 15～20 min，每日 1次，5次為1個療程，每個療程間隔2 d，總共治療4個療程。

2.2.2 對照組 給予口服氟西汀（百憂解）20 mg（國藥準字J20160029），每日1次，共服4周。

2.3 觀察指標及方法

2.3.1 慢性下腰痛療效評定 分別于治療前及治療第14天、第28天、治療結束后6個月采用視覺模擬尺進行疼痛視覺模擬評分（VAS）[18]、日本骨科學會下腰痛評分量表（JOA）[19]評分。

2.3.2 抑郁狀態觀察與評價 分別于治療前及治療第14、28天、治療結束后6個月采用Zung編制的抑郁自評量表（SDS）進行評分[20]。該量表使用簡便，應用較為廣泛，是目前精神醫學界最常用的抑郁自測量表之一。患者應根據過去1周內自身的情況進行作答。

2.3.3 不良反應 記錄兩組患者治療過程中發生的不良反應。

2.4 數據統計分析 本試驗采用SPSS 24.0統計軟件包進行統計分析，對符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示。重復測量資料采用重復測量方差分析，兩組間比較若方差齊采用t檢驗，方差不齊采用校正t檢驗，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為具有統計學差異。

3 結果

3.1 試驗完成情況 對照組脫落5例，因違背研究方案剔除2例，共完成33例；治療組脫落4例，因違背研究方案剔除2例，共完成34例。

3.2 一般臨床資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

3.3 慢性疼痛癥狀效果評估 治療前兩組患者的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療 14、28 d后及隨訪6個月時治療組和對照組相比患者的VAS評分顯著下降（P＜0.01），兩組患者在治療過程中VAS評分均有下降，但治療組下降更為顯著，且與本組治療前相比有統計學差異（P＜0.01）。見表2。

表1 兩組病例一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the general data between the two groups（±s）

表1 兩組病例一般資料比較（±s）Tab.1 Comparison of the general data between the two groups（±s）

病程（月，±s）組別對照組治療組例數33 34性別[例（%）]男 女年齡（歲，±s）17（51.5） 16（48.5）15（44.1） 19（55.9）55.42±10.10 56.65±10.04 32.42±14.61 29.88±15.77

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of the VAS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表2 兩組治療前后VAS評分比較（±s）Tab.2 Comparison of the VAS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同一時間點比較，#P＜0.01。

組別 例數 治療前 治療后14 d 28 d 隨訪6個月對照組 33 7.07±1.37 4.24±0.91* 3.61±0.97* 5.75±0.92*治療組 34 6.87±1.33 3.07±0.89*#2.28±0.84*#4.51±0.77*#

治療前兩組患者的JOA評分差異無統計學意義（P＞0.05）。治療14、28 d后及隨訪6個月時治療組和對照組相比患者的JOA評分顯著增加（P<0.01或P＜0.05），兩組患者在治療過程中JOA評分均有增加，但治療組增加更為顯著，且與本組治療前相比有統計學差異（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組治療前后JOA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of the JOA scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表3 兩組治療前后JOA評分比較（±s）Tab.3 Comparison of the JOA scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同一時間點比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 例數 治療前 治療后14 d 28 d 隨訪6個月對照組 33 10.91±2.72 14.52±1.54*19.24±4.85*17.15±4.65*治療組 34 11.24±2.80 16.71±2.75*#22.03±5.03*##19.44±4.36*##

3.4 抑郁癥狀治療效果評估 兩組患者治療前抑郁自評量表SDS評分的差異無統計學意義（P＞0.05）。與治療前比較，治療14、28 d后及隨訪6個月時SDS評分均呈顯著下降趨勢（P<0.01），治療14、28 d后治療組與對照組SDS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組隨訪6個月時SDS評分，治療組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3.5 兩組患者不良反應比較 治療后治療組2例呃逆、胃脘脹滿癥狀，但很快緩解，并繼續接受治療，不良反應率為5.88%（2/34）；對照組發生口干4例，食欲減退8例，癥狀緩解不明顯但不影響繼續治療，不良反應發生率為36.4%（12/33），治療組不良反應率顯著低于對照（P＜0.01），治療前后兩組患者血常規、肝腎功能及心電圖均無異常。

表4 兩組治療前后抑郁自評量表SDS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of the SDS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

表4 兩組治療前后抑郁自評量表SDS評分比較（±s）Tab.4 Comparison of the SDS scores before and after treatment between two groups（±s） 分

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組同一時間點比較，#P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后14 d 28 d 隨訪6個月對照組 33 49.36±5.02 42.39±5.40* 30.82±5.63*37.24±8.04*治療組 34 50.38±4.68 43.09±6.77* 32.06±7.19*33.41±6.85*#

4 討論

國外研究顯示慢性疼痛患者伴發抑郁癥狀的發生率高達21%～90%[21-22]，中國研究報道其發生率為30%～60%[23-24]。西醫認為其發病機制至今尚未完全闡明。對于慢性疼痛與抑郁的關系，研究人員提出一些病因學假說，如疼痛→抑郁，疼痛→中介因素→抑郁，疼痛→共同的致病基礎→抑郁等假說[3]。疼痛和抑郁發生過程中還共享了相同的神經遞質，此類神經遞質在調控情感和對疼痛的敏度方面起著重要作用，如5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、P 物質、腦源性神經營養因子（BDNF）等[7，25]，相似的神經遞質異常是其密切相關的生物學基礎。

傳統中醫里并沒有慢性下腰痛伴發抑郁狀態這一概念，其臨床癥狀多包含在“腰腿痛”“痹癥”“郁證”“百合病”等范疇。近年來，中藥內服、針灸、推拿等中醫療法在治療慢性下腰痛及抑郁狀態方面取得了一定療效[15-16，26-27]。腹部推拿作為傳統的自然療法之一，在改善慢性下腰痛及抑郁癥狀方面作用突出，較藥物治療、精神心理治療等，具有操作簡單、無藥物毒副作用、更易于被患者接受等優勢。本病的基本病機：下腰痛遷延不愈、反復發作，導致全身氣血失和，氣機失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司，而導致精神、情志異常方面的疾病。而這一病機與中醫“四海理論”不謀而合。四海理論是水谷、氣、血、腦髓等物質在人體重要性的體現，且水谷、氣、血、腦髓等相互聯系，水谷之海化生氣血，上輸于氣海，下輸于血海，氣血之精華又再上聚于髓海[28]。津沽腹部推拿提出了“三焦通四海”的治療思想，三焦化裁為穴分別指（膻中-氣海、中脘-脾胃、沖脈-血海），而3穴又是四海在人體的主要體現，津沽臟腑推拿通過捺膻中穴，治以調暢氣機，宣通氣海；揉中脘穴，治以調理脾胃，暢通中焦脾胃之海；層按中脘或氣海，治以調沖通脈，調理血海；運腹法，治以調和諸經，從而共同起到調補五臟元氣，上充腦髓，進而起到調神定志解郁之功。

腹部推拿治療慢性下腰痛伴發抑郁狀態從西代醫學角度分析其可能的機制有兩個方面：一方面其治療慢性下腰痛的機制之一可能是在應用腹部推拿的按法和揉法治療時直接或間接影響腹主動脈血液分配，改變腰肌及下肢動脈血管的灌注量，從而促進血液循環，加快靜脈回流，血液供應增加，改善肌肉的營養調節狀態，提高肌肉收縮力。同時，間接地促進炎性介質分解、稀釋，達到消除炎性反應的目的[29]。第2個機制可能是通過調節腰部核心肌群。另一方面，其改善抑郁癥狀的機制可能是通過“腦腸互動”。現代研究顯示腹部胃腸與中樞系統具有緊密聯系，形成“腦腸軸”，腦腸軸是將神經內分泌系統、腸神經系統和免疫系統與認知和情感中樞相聯系的雙向交通通路，也叫“腦腸互動”[30]。腹部推拿作用于腹部，借助于腦腸互動，從而影響中樞神經相關遞質的合成、代謝，達到治療中樞系統疾病的作用。

本研究結果表明，與治療前比較，治療14、28 d后及隨訪6個月時兩組VAS評分均呈顯著下降趨勢（P＜0.01），且各個治療階段治療組均顯著低于對照組（P＜0.01）；與治療前比較，治療 14、28 d后及隨訪6個月時兩組JOA評分均呈顯著上升趨勢（P＜0.01），且各個治療階段治療組均顯著高于對照組（P＜0.01或 P＜0.05）；與治療前比較，治療 14、28 d 后及隨訪6個月時SDS評分均呈顯著下降趨勢（P＜0.01），治療14、28 d后治療組與對照組SDS評分對比差異無統計學意義（P＞0.05），而兩組隨訪6個月時SDS評分，治療組低于對照組（P＜0.05）；治療組不良反應率為5.88%，顯著低于對照組的36.4%（P＜0.01）。說明腹部推拿組比氟西汀組能更好緩解慢性下腰痛患者的疼痛感，提高患者運動功能與日常活動能力，提高其生活質量，且不良反應較少，而在改善患者抑郁狀態上近期治療效果上兩種治療手段效果相當。隨訪6個月時，腹部推拿治療組在改善患者抑郁狀態優于氟西汀組，提示腹部推拿治療方案療效更為穩定，遠期療效更好。

綜上所述，腹部推拿較氟西汀能更好緩解慢性下腰痛患者的疼痛感，提高患者運動功能與日常活動能力，改善其抑郁狀態，提高其生活質量，安全可行，其方法易于推廣，其理論更值得進一步研究，也期待多中心大型隨機對照研究進一步證實。