辨痰濕體質論治體病相關疾病的臨床思路*

李竹青，秦靜波，孟翔鶴，崔家瑞，王艷秋，王 濟

（北京中醫藥大學，北京 100029）

國醫大師王琦教授在20世紀70年代確立了中醫體質理論體系，將中醫體質分為9種，痰濕體質屬于偏頗體質。辨體論治即以人的體質為認知對象，從體質狀態及不同體質分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異，制定防治原則，選擇相應的治療、預防、養生方法，從而進行“因人制宜”的干預措施[1]。目前，辨體論治診療思想被廣泛運用于糖尿病、肥胖、高血壓等疾病的臨床診療中，且療效顯著[2]。將辨體論治運用到痰濕體質相關疾病的治療中，對疾病的發展與轉歸具有重要的意義。筆者針對痰濕體質，從體質的形成與特征、體質與疾病的相關性及辨體用方的臨床應用展開討論，通過對國醫大師王琦教授的經驗總結，為臨床治療痰濕體質相關疾病提供借鑒。

1 痰濕體質的形成與特征

1.1 痰濕體質的形成 痰濕體質是指由于津液運化失司，脾不散精，精微物質運行輸布障礙與轉化失調，痰濕凝聚、互蘊，遷延日久而逐漸形成的以黏滯重濁為主的偏頗體質狀態[3]。體質的形成與發展是由先天和后天兩個重要因素共同決定的，痰濕體質的形成不僅受家族遺傳因素的影響，同樣受后天飲食習慣、起居環境、心理狀態等因素的影響。

《靈樞·天年》云：“人之始生，以母為基，以父為楯。”稟賦來源于父母，受之于先天。《泰定養生主論·痰證敘引》云：“父母俱有痰疾，我稟此疾，則與生俱生也。”胎兒時期，是人生命周期中的一個特殊階段，子宮內環境的變換對胎兒的生長發育有著至關重要的影響，同樣對胎兒體質的形成具有影響。分子生物學相關研究發現，痰濕體質相關基因主要功能為酶活性、固醇運載體活性等，參與糖異生途徑、脂肪酸生物合成途徑、膽固醇代謝過程、脂肪酸氧化作用、棕色脂肪細胞分化、細胞葡萄糖調節平衡作用、體溫調節作用等生物學過程[4]。有研究發現，通過對痰濕體質受試者與平和體質受試者外周血進行基因表達譜檢測，發現痰濕體質組有355個差異表達基因，痰濕體質與平和體質可通過外周血全基因組表達譜進行分類[5]，痰濕體質可能通過基因遺傳的方式獲得。

隨著中國人均收入水平的提高，居民膳食結構正逐漸從東方膳食模式向高肉類、高能量、高脂肪、高蛋白質和低膳食纖維為主要特征西方膳食模式轉變[6]。《臨證指南醫案》指出“蓋痰本飲食濕濁所化。”中醫認為，經常食“肥甘厚味”會導致脾的運化功能不足，從而引起痰濕聚集于體內，痰濕久聚不化形成痰濕體質。王飛等[7]對1 031名在校大學生進行中醫體質辨識，結果顯示痰濕體質占26.58%，女大學生更易出現痰濕體質，且飲食是導致痰濕體質的主要因素。研究發現，膳食結構尤其高熱量飲食是造成痰濕體質者患脂肪肝的主要因素，高熱量低能耗的機體狀態，是導致痰濕體質形成的一個因素[8]。通過對中國9省市21 948例流行病學調查發現，痰濕體質人群在西部、華北和中部占比較高[9]，生活環境對體質的形成具有影響。另外有學者指出[10]，喜、怒、憂、思、悲、恐、驚的七情變化發生異常，也可能形成痰濕體質。如喜樂無度，無所事事，過多的攝入膏粱厚味，必然使大量多余的脂膏堆積于體內而形成痰濕；亦或情志不遂，憂愁思慮過度，利用多次進食來排解憂郁，進而攝入過多的熱量，形成痰濕體質。

1.2 痰濕體質的特征 根據《中醫體質分類與判定》標準與《痰濕體質判定標準》，痰濕體質主要特征為形體肥胖[體重指數（BMI）＞24]，腹部肥滿松軟，面部皮膚油脂分泌較多但皮膚細膩，平素痰多，多汗且黏，身重不爽，喜居干爽之地，舌苔白膩，舌體胖大有齒痕[1]。痰濕體質肥胖多表現為向心性肥胖，腹圍較大，面部皮膚較油膩，喉中常有異物感，口中有黏膩感或有甜味感，嗜睡，身體常感困重，眼胞水腫，多口渴不欲飲。痰濕停聚，水濕不行，泛溢于肌膚，阻滯于經絡，致體型肥胖。痰濕黏滯重濁，停滯于四肢則出現身重不爽。痰濕體質脈象多以滑脈、弦脈、澀脈比較常見[11]。《黃帝內經》對痰濕體質的特征作出解釋：“因于濕，首如裹。濕氣蒸于上，故頭重。濕傷筋，故大筋短，小筋弛長……濕勝則濡泄，故大便溏泄……諸濕腫滿，故腹脹肉如泥。”痰濕體質心理特征表現為性格偏溫和穩重恭謙、和達、多善于忍耐[12]。

隨著科技的進步，研究者可以從多個維度呈現痰濕體質特征。有研究結合現代紅外熱成像技術，發現痰濕質人群具有上焦多呈異常高溫態，下焦多呈低溫態，脅肋部多呈高溫態，四肢末端呈低溫態等特點[13-14]。人體成分的相關性研究發現，痰濕體質的BMI、體脂肪、肥胖程度、腹部肥胖率均要高于非痰濕質，而在身體水分、蛋白質、無機鹽、基礎代謝率等方面無明顯差異[15]。

2 痰濕體質與疾病的相關性

《丹溪心法》《醫學法律》等中醫經典中所述許多疾病的發生均與痰濕有關。中醫體質學認為不同個體的體質具有不同的遺傳背景并受后天因素影響，與特定疾病的發生關系密切[1]。國醫大師王琦教授以發病學為新視角，提出發病學的“疾病發生與轉歸三說”即易感說、從化說、土壤說，以詮釋體病相關的內涵。

易感說是指在相同的環境下，不同的個體由于自身體質差異，決定了其對某些疾病的易患性、傾向性、風險性[16]。其中，易患性和傾向性是指某種體質與其好發疾病存在著相關性，而這種“體病相關”，增加了這一體質人群患此類疾病的風險。痰濕體質者則表現為對梅雨季節及潮濕環境的適應能力較差，久居潮濕環境中會導致水液代謝失常、痰濕阻滯加重。有研究應用Logistic回歸分析方法對代謝綜合征的危險因素進行分析，結果顯示痰濕體質人群易發代謝綜合征與高血壓、三酰甘油（TG）、空腹血糖（FPG）、家族高血壓史、腰圍、身體脂肪率、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）等因素有關[17]。

從化說是指外邪入侵人體后，疾病隨著人體臟腑氣血陰陽偏傾盛衰的差異而表現出不同病證性質，即“病之陰陽，因人而變”，表明了由于個體體質的差異導致病證的多變[16]。從化說主要強調感受外邪，痰濕體質者感受風寒暑熱等外邪后，由于體內痰濕較盛，容易阻遏清陽、困阻氣機。如痰濕上注肺部，影響肺主宣降及通調水道的功能，則表現出胸悶，呼吸不暢，水腫；痰濕上犯咽喉則可出現喉中異物感，即喉中如有梅核，咽之不下，吐之不出或表現為咳嗽痰多等；由于痰濕本于脾土之濕，下行于腎系則可引起腎水凝瘀，水液代謝異常而導致出現排尿異常、眼瞼水腫、眶周皮膚發黑等情況[18]。

土壤說是指某一體質對具有相似病機的某類疾病具有相似的易罹性，這一體質就是這類疾病發生的“共同土壤”[16]。痰濕體質是代謝性疾病發生的基礎，慢性代謝性疾病是以肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、高尿酸血癥、痛風等疾病為主的臨床代謝證候群[19]。潘立文等[18]通過文獻整理發現，痰濕體質易罹患高血脂癥、原發性高血壓病、冠心病、2型糖尿病、痛風等疾病。通過對痰濕體質全基因組DNA甲基化分析，發現痰濕體質者基因譜中SQSTM1、DLGAP2、DAB1 表示糖尿病 ，HOXC4、SMPD3表示肥胖，GRWD1、ATP10A表示胰島素抵抗，表明其有患代謝紊亂的潛在風險[20]。

3 辨體論治的臨床應用

《景岳全書》云：“然執中之妙，當識因人因證之辨。蓋人者，本也；證者，標也。證隨人見，成敗所由，故當以因人為先，因證次之。”國醫大師王琦教授總結數十載臨床診療經驗提出“辨體-辨病-辨證”臨床診療模式，強調治病求本，本于體質。痰濕體質與許多代謝性疾病有著密切的關系，因此在相關疾病診療過程中，需要考慮體質在疾病整個進程中發揮的作用。

3.1 痰濕體質調體治療原則與要點 “疾病發生與轉歸三說”從新的角度解釋了“異病同治”。糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病、腦卒中均與肥胖有關，與痰濕體質有內在關聯，是發病的共同基礎，這些不同的疾病在某一階段為體質共性所影響時，就會產生相同的病理變化，在治療上則采用相同的方法進行治療，謂之“異病同治”[21]。痰濕體質的特點可概括為黏、滯、重、濁，故痰濕體質的治療原則為健脾利濕，化痰泄濁。痰濕聚集反映了脾運化不足，不能布散水液，因此采用健脾的方法，恢復脾的運化功能，有助于化痰。“治病求本，本于體質”是疾病預后的關鍵，痰濕體質相關疾病治療過程中要把握“痰濕體質”這一整體要素，根據不同疾病的特點結合辨病、辨證進行治療。王琦教授在辨體治療痰濕體質相關疾病過程中，結合辨識兼夾體質，兼夾血瘀體質者治療時兼行瘀散結，兼夾氣虛體質者治療時兼益氣健脾，兼夾陽虛體質者兼溫腎助陽。

3.2 臨床方藥的應用 王琦教授常說，一病必有一病之主方。不同的病其治法可以相同，但用方當有區別。異病可以同治，多是因其體質相同，當以病為主要矛盾方面時，制方應以針對疾病為主，即方與病符。如同為清熱解毒之法，大黃牡丹皮湯治腸癰，五味消毒飲治瘡癤，茵陳蒿湯治黃疸等。要注意的是，主方不是定方，臨床還應根據具體證候加減變化。

王琦教授通過長期的臨床研究與實踐，總結出痰濕體質調體方，且已申請國家專利。“痰濕調體方”（專利號：ZL201410538335.9），組成為昆布、化橘紅、生薏苡仁、萊菔子、荷葉、生山楂6味藥食同源的中藥。試驗證明，“痰濕調體方”具有降低體質量、腰圍、BMI指數，降低血清中血紅蛋白、TG、低密度脂蛋白等，降低痰濕體質評分，改善體質偏頗程度的作用[22]。現代藥理學研究亦發現昆布、生薏苡仁具有降糖的作用，荷葉、生山楂具有降脂的作用。王琦教授主張“有是病用是方用是藥”，疾病治療過程中考慮體質因素的前提下，主病主方，隨證加減，將辨體與辨病結合運用，能更好的實現臨床療效。

肥胖是由于多種原因導致體內膏脂堆積過多，體質量異常增加的疾病。王琦教授臨床治療痰濕體質肥胖，自擬“化痰祛濕”方，其組成為白術、蒼術、黃芪、防己、澤瀉、荷葉、橘紅、生蒲黃、生大黃、雞內金，諸藥合用，化痰除濕袪瘀。若伴血脂高、脂肪肝者，可酌加山楂、萊菔子、麥芽以導滯化濁；兼尿少、水腫而體質尚壯者，加生姜皮、大腹皮、桑白皮以導水下行等。為方便臨床推廣，亦將此方研制成膠囊劑，命名為“輕健膠囊”[23]。經臨床試驗觀察[24]，使用此方的受試者痰濕體質癥狀改善有效率為90%，減肥有效率為75%，且血脂、載脂蛋白、皮下脂肪厚度均有不同程度減少。《石室秘錄·肥治法》認為治療肥胖時需補氣兼消痰，并補命門火，使氣足而痰消。王琦教授在治療痰濕體質肥胖患者時常加入肉桂，意在時中焦氣得到命門火的資助，補命門火助消痰化濕。

由于人們生活方式與飲食結構的改變，糖尿病患病率不斷升高，國際糖尿病聯盟研究項目指出，預計到2045年全世界將有6.93億糖尿病患者[25]。王琦教授臨床治療痰濕體質高血糖時，擬有調體降糖經驗方，組方為：烏梅、淮山藥、馬齒莧、生麥芽、苦杏仁、雞內金6味。韓媛媛[26]用此方進行試驗，發現受試者在痰濕體質轉化分、BMI、糖耐量均有明顯改善。藥物方面，王琦教授善用鬼箭羽（又名衛矛）來降糖。現代藥理學研究發現鬼箭羽對于糖尿病及其并發癥、高脂血癥、心肌缺血、腦血管病、慢性腎病等多種疾病均有較好療效[27]。王琦教授認為，在疾病診療過程中考慮患者體質因素的前提下，靈活運用“專病專藥”的方法，可以有效治愈疾病。《醫方集解》中提到“百病皆由痰起”，痰濕體質人群是許多疾病發生的高危人群。因此，在疾病預防和治療中應準確把握痰濕體質的特點，分析體質與疾病的內在聯系，從源頭入手通過改善痰濕體質治療疾病，能較為有效地防止疾病復發或誘發他病。