莊禮興教授分期治療帶狀皰疹臨床經(jīng)驗(yàn)探析*

林小楊 ，沈秋嫻 ，于 珺 ，莊禮興 ，3

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，廣州 510405）

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒感染（VZV）而引起的急性皮膚病，起病部位通常表現(xiàn)為簇集水泡、劇烈疼痛[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，帶狀皰疹的發(fā)病率為35/（千人·年）并逐年增長(zhǎng)2.5%～5%，復(fù)發(fā)率為1%～6%[2]。患病的危險(xiǎn)因素包括VZV的接觸史、感染史、水痘痘苗免疫史、高齡、女性、免疫力低下以及其他基礎(chǔ)病等[3]。神經(jīng)痛是其并發(fā)癥及后遺癥之一，嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量和幸福感。

皮膚感受器的Aδ、C纖維主要負(fù)責(zé)痛覺(jué)和溫度覺(jué)的傳遞，Aδ纖維主要負(fù)責(zé)傳遞冷痛感覺(jué)，C纖維主要負(fù)責(zé)熱痛覺(jué)的傳遞，故帶狀皰疹急性期出現(xiàn)的劇烈灼熱疼痛感大部分由C類纖維傳遞，在后遺癥期出現(xiàn)的麻木疼痛感則大部分由Aδ纖維傳遞[4]。故在疾病急性期，以C類纖維功能受損為主，在后遺癥期則主要表現(xiàn)為Aδ纖維的功能異常[5]。在發(fā)病過(guò)程中，受侵襲的神經(jīng)節(jié)后角感覺(jué)纖維受損可表現(xiàn)為“過(guò)度敏感”的活躍表現(xiàn)，即未達(dá)到閾值的刺激比如皮膚摩擦等就可導(dǎo)致疼痛的發(fā)生[6]。單一的藥物治療只能緩解患者部分疼痛[7]。研究表明[8]，當(dāng)使用西藥治療帶狀皰疹，使疼痛降低到初始程度的一半時(shí)，30%～50%的患者可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

目前西醫(yī)常用的療法主要有抗病毒、止痛和使用類固醇激素等，配合營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)節(jié)免疫等治療[9-11]。通過(guò)對(duì)癥治療后，患者臨床的不適癥狀雖可較快緩解，但遠(yuǎn)期療效不佳[12]。研究表明[13]，中醫(yī)藥治療帶狀皰疹效果優(yōu)于西藥治療。

莊禮興教授是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科教授、主任醫(yī)師，師從名醫(yī)司徒鈴教授和靳瑞教授，現(xiàn)任“靳三針療法”學(xué)術(shù)流派傳承工作室負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)臨床工作30余年，擅長(zhǎng)運(yùn)用針灸、中藥治療疑難雜癥、急危重癥等。莊禮興教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)積累和臨床沉淀，在治療帶狀皰疹上總結(jié)出自己獨(dú)特的選穴特點(diǎn)和用藥規(guī)律。現(xiàn)將莊禮興教授治療帶狀皰疹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飱同道。

1 帶狀皰疹的病因病機(jī)

帶狀皰疹在中醫(yī)中亦稱為“蛇串瘡”“纏腰火丹”，其發(fā)作時(shí)或遺留的神經(jīng)痛使患者苦不堪言。其好發(fā)于頭面額部、頸項(xiàng)部、胸腰脅肋部，常由肝膽濕熱郁毒引起，常沿少陽(yáng)經(jīng)循行部位分布，多為實(shí)證。患者長(zhǎng)期肝郁不暢，氣機(jī)不調(diào)，氣郁則濕滯，濕與熱相搏，發(fā)于體表皮膚則為劇烈疼痛的帶狀皰疹。帶狀皰疹引起的疼痛類型多種多樣，灼燒感、刺痛感、麻木感是最常見(jiàn)的異常疼痛感覺(jué)，且有研究表明[14]，超過(guò)半數(shù)的帶狀皰疹患者均承受中重度以上的疼痛。這些痛覺(jué)超敏的現(xiàn)象會(huì)使患者產(chǎn)生異于常人的感覺(jué)，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)或輕或重的焦慮或抑郁癥狀。帶狀皰疹在免疫力低下的人群發(fā)病率高，憂慮的情緒會(huì)使身體機(jī)能愈發(fā)衰弱，為帶狀皰疹的康復(fù)增加難度。因此，要治療帶狀皰疹，必須清其熱、解其毒、止其痛、開(kāi)其郁，四管齊下，方可得到較為滿意的療效。

2 帶狀皰疹的治療思路

2.1 分期治療 帶狀皰疹的治療分前、中、后3期。莊禮興教授治療帶狀皰疹最顯著的特點(diǎn)為分期辨證治療，即根據(jù)帶狀皰疹的不同時(shí)期選擇相應(yīng)的治療原則和治療方法。莊禮興教授常以針?biāo)幗Y(jié)合的方式治療帶狀皰疹，并發(fā)癥少，長(zhǎng)期療效較理想。

2.1.1 風(fēng)邪初犯肌表，帶狀皰疹前期治療以疏風(fēng)止痛為主 帶狀皰疹前期亦稱“疹前期”，此時(shí)皰疹未發(fā)，以局部皮膚灼熱、麻木、感覺(jué)異常為主。明代《瘡瘍驗(yàn)全書(shū)·火腰帶毒》曰：“火腰帶毒…留在皮膚，此是風(fēng)毒也。”表明風(fēng)邪與帶狀皰疹的密切聯(lián)系，風(fēng)毒可觸發(fā)帶狀皰疹的發(fā)生。風(fēng)邪為陽(yáng)邪，清揚(yáng)升發(fā)，易襲人體陽(yáng)位，可走竄皮膚肌表，引起帶狀皰疹的好發(fā)部位如頭頸項(xiàng)部、胸腰脅肋部等處皮膚的灼熱、感覺(jué)異常。《素問(wèn)·繆刺論》曰：“邪客于足太陽(yáng)之絡(luò)……刺之從項(xiàng)始，數(shù)脊椎俠脊，疾按之應(yīng)手如痛……”《靈樞·經(jīng)脈》云：“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交巔……夾脊抵腰中。”夾脊穴位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之皮絡(luò)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之皮部又與全身的浮絡(luò)、孫絡(luò)相連接[15]，故針刺疼痛部位相應(yīng)的夾脊穴具有解表疏風(fēng)、舒筋活絡(luò)止痛的功效。在此期，使用電針刺激病灶相應(yīng)的夾脊穴，療效甚佳。如頭面額部由頸神經(jīng)支配，針刺對(duì)應(yīng)的頸夾脊穴可治療該處的帶狀皰疹；胸腰脅肋部則電針對(duì)應(yīng)的胸腰段夾脊穴等。疾病初起，風(fēng)邪初犯肌表，宜淺刺皮下。《靈樞·官針》曰：“毛刺者，刺浮痹皮膚也。”“半刺者，淺內(nèi)而疾發(fā)針，無(wú)針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣……”莊禮興教授經(jīng)常配合局部圍刺的方法，在病灶周?chē)鷾\刺多針，再以頻率4～6 Hz的疏密波持續(xù)刺激30 min，每周3次，兩周為1個(gè)療程。

川芎茶調(diào)散為治風(fēng)劑，有疏風(fēng)止痛之功。莊禮興教授常取此方中的川芎、白芷、荊芥穗，辛溫升發(fā)，3藥均有疏風(fēng)止痛之效，配合菊花更添清熱散風(fēng)之力。若單用清熱解毒燥濕的藥物，雖可直折其熱，但因其性苦寒，易損傷中焦脾胃，對(duì)于帶狀皰疹的患者來(lái)說(shuō)，其脾胃本就為濕熱所困[16]，樞機(jī)升降常不利，故苦寒之品理應(yīng)慎用。而上述辛溫透散之品予邪氣以出路，既不傷及脾胃，又能清除熱毒。

2.1.2 陽(yáng)邪入里化火，帶狀皰疹中期治療以清熱活血為主，輔以蟲(chóng)類藥通絡(luò)止痛 帶狀皰疹中期亦稱“出疹期”，此期皰疹以沿神經(jīng)分布的紅、腫、熱、痛癥狀為主。《外科大成·諸癢》云：“諸瘡?fù)窗W，皆屬于火。”中期外邪入里化火，帶狀皰疹紅、腫、熱、痛之性質(zhì)，亦表明其與火邪息息相關(guān)。莊禮興教授常用于該期治療的藥物包括：地龍、雞血藤、當(dāng)歸、川楝子、炒白僵蠶、生地。其中雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，雞血藤更有舒筋通絡(luò)之功，研究表明，雞血藤具有一定的抗炎作用。川楝子、生地均有清熱之功，川楝子偏重于泄肝火、行滯氣，生地偏重于瀉營(yíng)分之熱，有清熱涼血、滋陰生津的作用。地龍、炒白僵蠶為蟲(chóng)類藥，為血肉有情之品，有祛風(fēng)通絡(luò)的作用。《醫(yī)宗必讀》曰：“血實(shí)則瘀，輕者消之，重者行之。”即在帶狀皰疹初起可以用疏風(fēng)輕劑使邪消散，到了邪氣入里的出疹期，則應(yīng)注重清熱活血通絡(luò)，在活血藥中加入行走通竄之蟲(chóng)類藥，不僅可以緩解患者疼痛，還可以減少后期后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。另外，該期火邪過(guò)盛，治療時(shí)亦可配合耳尖放血等方法清瀉體內(nèi)之邪火。

2.1.3 余邪郁于經(jīng)絡(luò)，帶狀皰疹后期治療以透邪解郁為主 帶狀皰疹后期疹退熱消，但若余邪留戀，郁于經(jīng)絡(luò)，不能發(fā)越于表，雍遏氣機(jī)，經(jīng)氣不通，不通則痛，在外表現(xiàn)為沿神經(jīng)分布的灼熱、疼痛感，稱為“后遺神經(jīng)痛”。通過(guò)病歷的收集，經(jīng)過(guò)莊教授的驗(yàn)證，總結(jié)出莊教授常用于后遺癥期的藥物有：柴胡、白芍、甘草、葛根、延胡索、枳殼。此方為四逆散加葛根、延胡索。“四逆散”源于《傷寒論》，以治療陽(yáng)郁厥逆證為主，可透邪解郁，調(diào)理肝脾。病情遷延日久，正氣虧虛，雖仍有陽(yáng)邪郁于內(nèi)，但此時(shí)不宜再用過(guò)于清熱的藥物，恐更耗正氣。火熱內(nèi)郁，多兼肝氣郁結(jié)，治療關(guān)鍵不在清熱，而在透邪、疏肝，此謂“火郁發(fā)之”。“火郁發(fā)之”出自《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，莊禮興教授運(yùn)用“火郁發(fā)之”的思路治療帶狀皰疹后遺癥，不僅體現(xiàn)在中藥應(yīng)用方面，還體現(xiàn)在火針運(yùn)用方面。將受術(shù)部位充分消毒，用酒精燈外焰將火針燒紅，沿著帶狀皰疹疼痛的部位、瘢痕愈合處周?chē)⑸爻林庍M(jìn)行迅速多點(diǎn)淺刺，深度為3 mm左右，最后在針刺部位涂上適量萬(wàn)花油，每周2次，兩周為1個(gè)療程。莊禮興教授認(rèn)為，火針在急性發(fā)作時(shí)就可以開(kāi)始應(yīng)用，可在一定程度上縮短病程。

2.2 輔以“調(diào)神針?lè)ā保瑴p少并發(fā)癥 帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛導(dǎo)致了患者生活質(zhì)量的下降，持續(xù)的疼痛影響患者的身體機(jī)能，也影響著患者的心理狀態(tài)，表現(xiàn)為難以集中注意力，擔(dān)心其復(fù)發(fā)而引起的焦慮癥狀等，繼而對(duì)患者的日常生活及正常人際交往產(chǎn)生影響，甚至導(dǎo)致抑郁癥，產(chǎn)生自殺的想法。莊禮興教授常在后期結(jié)合“調(diào)神針?lè)ā闭{(diào)節(jié)患者的神志，平復(fù)患者的情緒。具體穴位為：四神針、神庭、印堂、三陰交、申脈、照海[17]。一方面，肝郁為帶狀皰疹的病機(jī)；另一方面，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛又可導(dǎo)致肝郁的加重。所以，莊禮興教授常配伍理氣開(kāi)郁之“四關(guān)穴”（合谷、太沖），共同發(fā)揮疏肝解郁之功。

2.3 靈活運(yùn)用藥對(duì)，萬(wàn)變不離“柴胡劑” 莊禮興教授擅用柴胡劑治療帶狀皰疹。柴胡在《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品，研究表明[18]，柴胡中所含的柴胡皂苷有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、保肝護(hù)腎等作用。除此之外，延胡索、葛根均為帶狀皰疹治療方案中常用的藥物。延胡索又稱玄胡、元胡，《本草綱目》中歸納元胡有“活血，理氣，止痛，通小便”4大功效，并推崇元胡“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”。葛根有解肌退熱，透疹，生津止渴，升陽(yáng)止瀉之功，可清熱托毒，對(duì)于熱毒皰疹有良好的療效。

3 典型病案

患者男性，56歲，2019年1月21日初診。主訴：右脅肋部疼痛1個(gè)月，加重3 d。現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鼻塞流黃涕，自行服用對(duì)乙酰氨基酚后癥狀好轉(zhuǎn)，隨之出現(xiàn)右脅肋部掣痛感，伴紅色水皰樣疹，簇集成群，累累如串珠，皰液清，伴周?chē)∧w糜爛、滲出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，服用普瑞巴林后皰疹逐漸消退，疼痛較前緩解。3 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右脅肋部掣痛感加重，每日發(fā)作5～7次，每次持續(xù)30 s右，疼痛難忍。刻下癥：右脅肋部掣痛感，呈單側(cè)帶狀分布，局部散在色素沉著，無(wú)紅腫，無(wú)皰疹，無(wú)潰爛。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：蛇串瘡（肝郁脾虛證）。西醫(yī)診斷：帶狀皰后遺神經(jīng)痛。治法：疏肝理脾，透邪解郁。處方：1）電針：風(fēng)池（雙）、四神針、印堂、神庭，波形為疏密波，時(shí)間為30 min。2）留針：合谷（雙）、太沖（雙）、三陰交（雙）、申脈（雙）、照海（雙），時(shí)間為30 min。3）火針：將胸夾脊穴、局部阿是穴消毒后迅速淺刺，后涂抹適量萬(wàn)花油。4）中藥：北柴胡10 g，白芍15 g，炒枳殼 15 g，炙甘草 5 g，延胡索 15 g，葛根 30 g，毛冬青15 g，共7劑，每日1劑，水煎至150 mL，早晚溫服。令隔日治療1次，治療6次后，疼痛完全緩解。隨訪半年，帶狀皰疹及神經(jīng)痛皆未再?gòu)?fù)發(fā)。

4 小結(jié)

莊禮興教授提倡針?biāo)幗Y(jié)合、分期辨證治療帶狀皰疹，并在疾病后期運(yùn)用“調(diào)神針?lè)ā保{(diào)暢患者氣機(jī)，減少抑郁癥的發(fā)生。調(diào)神針?lè)ㄔ趲畎捳詈筮z癥期的應(yīng)用是莊禮興教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)所得，療效顯著，值得進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、大樣本的前瞻性研究。